心电图挑战—容易误诊的应激性心肌病

T 波假性正常化往往见于急性心肌缺血，但是，对于不存在明显冠脉疾病的患者也可以出现 T 波假性正常化。近期，来自加利福尼亚大学的 Rassiwala 博士等报道了一例应激性心肌病导致 T 波假性正常化的病例，全文发表在 JAMA Internal Medicine 上。

病例介绍

患者，女，60 岁，因「间歇性胸骨后疼痛数月，加重并持续 3 天」入院。患者自诉数月前出现间歇性胸骨后疼痛，3 天前疼痛加重，余未诉特殊不适，既往有高血压和高血脂，否认有心脏病史。

入院生命体征平稳，心肺查体未见异常，肌钙蛋白为 0.33 ug/L，心电图检查结果如图 1 所示。舌下含服硝酸甘油后，患者胸痛缓解，复测肌钙蛋白降至 0.1ug/L。鉴于患者心肌酶升高，考虑非 ST 段抬高型心肌梗死收入院。

图 1：入院时心电图检查结果

入院 12 小时后，患者再次出现胸骨后疼痛，急查肌钙蛋白为 0.3ug/L，复查心电图结果如图 2。

图 2：胸痛发作时心电图检查结果

予以硝酸酯类药物后胸痛缓解，胸痛缓解后复查肌钙蛋白呈现下降趋势，再次行心电图检查，结果如图 3。

图 3：胸痛缓解后心电图检查结果

心电图解析

入院心电图（图 1）可见心前区所有导联（V1-V6）T 波对称性倒置（TWIs），从正常变异到心肌缺血再到脑血管事件和心包炎等，都可以出现 T 波倒置，结合患者临床病史，考虑可能存在心肌缺血。

入院后发作胸痛时心电图（图 2）可见室早二联律，V1-V6 导联窦性心律传递的 QRS 波群后的 T 波正常。胸痛缓解后心电图（图 3）提示 V1-V6 导联 T 波再次出现对称性倒置。

心电图中，T 波异常倒置到发作心绞痛时变为看似正常的直立 T 波，再到胸痛症状缓解后恢复至基线时的 T 波倒置的现象被定义为 T 波假性正常化。鉴于心绞痛发作时心电图可见室性早搏，患者出现上述 T 波变化可能是心脏记忆引起的。

心脏记忆现象是指心脏经过一段时间激动顺序改变之后重新恢复窦性心律时，还记忆着异常的心室激动顺序，心电图表现 T 波极性与激动顺序异常时的 QRS 波群主波同相。

但是，在该病例中，只有在 V1-V2 导联呈现出正常窦性 P 波之后的 T 波轴向与前一个室性早搏 QRS 波群轴向一致。因此，图 2 中的 T 波直立可能并非心脏记忆。

临床分析

进一步行经胸超声心动图检查，提示左心室心尖部运动不能，前壁下端严重运动功能障碍以及相对基底部运动加强，左室射血分数保留。冠脉造影检查结果显示轻度非阻塞性冠脉疾病，并且无冠脉痉挛。鉴于缺乏存在显著冠脉疾病的证据，考虑诊断为应激性心肌病（Takotsubo 心肌病）。进一步追问病史发现患者可能是由于儿子癌症病情恶化导致压力过大，引起胸痛发作。治疗上予琥珀酸美托洛尔和赖诺普利，3 个月后复查超声心动图提示室壁运动异常完全缓解。

讨论

T 波假性正常化被认为与心肌缺血有关，最初研究表明，基线水平 T 波倒置的患者在自发性或触发诱导的心绞痛发作时会发生假性正常化，这部分患者相应冠脉狭窄程度达 75% 以上。目前对于假性正常化的细胞和电生理机制尚不完全清楚，但是，一种普遍的观点是 T 波假性正常化是由于慢性缺血性损伤情况下发生一次新的缺血事件，导致心肌细胞动作电位时程缩短引起的。

虽然心前区导联 T 波倒置和 ST 段抬高往往提示前壁心梗，但这两种心电图变化也是应激性心肌病最为常见的两种表现。应激性心脏病心电图表现有四个阶段：（1）症状出现后 ST 段抬高；（2）1-3 天内抬高的 ST 端下降，出现 T 波倒置；（3）T 波倒置短暂性改善；（4）T 波深倒置持续数月。之前并无研究报道应激性心肌病患者可出现 T 波假性正常化，本病例提示 T 波假性正常化可发生于无冠脉疾病的患者。

拓展阅读

应激性心脏病最初被称为 Takotsubo 心肌病，由日本学者首次报道。1991 年日本学者 Dote 等报道心理或躯体应激状态可以诱发一过性左心室功能不全，患者左心室造影呈现一种特殊的心肌运动不协调，即左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失 , 而基底部心肌运动代偿性增强。

由于在收缩末期左心室造影呈底部圆隆、颈部狭小的图像，类似日本古代捉捕章鱼的篓子 , 而被命名为 「Tako-tsudo」（章鱼瘘）心肌病 。后来，法国学者报道了 2 例类似的病例，指出在应激状态时儿茶酚胺水平升高和该病明显相关，并且提出了应激性心脏病的概念。

该病发作突然，绝大部分患者表现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛。应激性心肌病在症状发病前数分钟或数小时，往往存在明显的心理或是躯体应激情况。常常在某种突然的情绪激动（例如突发事件、亲人去世、激烈争吵和过度兴奋等等）或是由于脑血管意外、癫痫发作等原有疾病加重情况下诱发。该病最重要的特征是发病初期左室收缩功能严重受损，但心功能常在 1 周内恢复。

总的来说，应激性心脏病有以下主要特点：患者者以中老年女性居多；在发病前有强烈的心理或躯体应激状态；症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但是绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄；在急性期 , 患者心脏收缩功能低下 , 但心功能常在短时间内恢复。

总结

1. 很多疾病可以导致 T 波倒置，就冠脉疾病而言，心内膜下缺血、急性冠脉综合征和陈旧性心肌梗死都可引起 T 波倒置；

2.T 波假性正常化往往是急性心肌缺血的标志，系列心电图检查有助于检测这一现象，但是，T 波假性正常化也可见于无冠脉疾病的患者；

3. 心前区导联 T 波倒置和 ST 段抬高往往提示 ST 段抬高型心肌梗死，但也是应激性心脏病最为常见的两种心电图表现。