低钠血症

是什么：
血钠正常范围：135-145mmol/L。<135即低钠。
正常人体钠 60% 存在于细胞外液，是细胞外液中的主要阳离子，30% 存在于骨骼中（骨钠），10% 存在于细胞内液。肾脏有强大的保钠功能：多吃多排，少吃少排，不吃不排。
按程度分以下三类及相应的症状：
轻度低钠血症：130-135mmol/L，一般没多少症状。
中度低钠血症：125-129mmol/L，多数只有一些胃肠道症状，比如胃纳差、恶心、乏力等，往往无特异性。
重度低钠血症：<125mmol/L，尤其是<110mmol/L，主要表现为神经系统症状，比如意识障碍、抽搐、癫痫发作，甚至昏迷。

为什么：低钠血症处理需要这么做
原因在于两个方面，一个是渗透压，一个是血容量。
钾主要分布在细胞内，测血钾，即细胞外血钾：3.5 ～ 5 .5mmol/L，对人体的血浆渗透压影响并不大；
而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，
血浆渗透压公式：2 *钠+2*钾+血糖+尿素氮，正常范围280 ～ 310 mOsm/kg*H2O （ 读作毫渗透摩尔，等同于mmol/L ），由此可见，血钠异常，比如出现 10 mmol/L 的异常，对于渗透压的变化就是加倍到 20。
按渗透压分高渗（原发）、等渗（急性）、低渗（慢性）低钠血症。
除了渗透压以外，按体内血容量分为以下三种：
低血容量性低钠血症：指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起，并且丢钠多于丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做缺钠性低钠血症或低渗性脱水。主要经肾丢失，比如使用利尿药的心衰患者等，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失，以及皮肤出汗丢失。
正常血容量低钠血症：因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内的总的钠量可以不减少，最常见的是 SIADH，或者是大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等，
高血容量低钠血症：因为体液容量和钠含量都增多，是排出液体困难的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合征，肾功能不全等。

怎么做：处理原则
 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提，这决定了补钠的浓度和速度。
<48小时，称急性低钠血症，尤其是出现神经系统症状的，比如意识改变，癫痫等，必须马上处理，可适当增加补钠的速度和用量（每小时上升2-3mmol/L，每日最大升高不超过12mmol/L，但补得太快可导致中枢脑桥性脱髓鞘，过慢会导致脑水肿。）
>48小时，称慢性低钠血症，速度不用快，有症状时偏积极，无症状时不提倡快速静脉补钠，可以采取口服或静脉补浓钠。

第一步： 计算渗透压（ 2 *钠+2*钾+血糖+尿素氮，从公式中判断）
（1）高渗，少见，此时，患者必然是血糖极高，或者是尿素氮极高，或者两者皆有。
   治疗：高糖：控制血糖，补液，使用普通的生理盐水即可。
         高尿素氮：从病因入手，肾前性、肾性、肾后性
（2）等渗，很多情况下，是严重高脂血症，以及高异常蛋白所引起，也被称为假性低钠血症，多见于基因遗传异常的患者。
治疗：查血脂、脂蛋白，处理原发病即可，如血液净化治疗。
（3）低渗，最常见，大概占 85%。多见于反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻等。
治疗：处理原发病。
第二步：明确细胞外液量≈血容量的状态，这个有点难，可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标，一般来说，需要详细询问病史、查体、辅助检查，综合分析。
细胞外液丢失病史：比如呕吐，腹泻，烧伤，胰腺炎等，
细胞外液增多病史：比如心衰，腹水，肝硬化，肾病综合征，下肢或者周身浮肿，或者严重低蛋白。
细胞外液量减少的体征：皮肤弹性差、舌头干燥、眼窝内陷、尿量少、低血压、心跳快、肢端冷。
实验室指标：红细胞压积Hct、血浆尿素氮BUN、血肌酐、尿酸等肾前性改变引起升高、尿比重尿浓缩引起升高。
有条件监测中心静脉压，或最有效的办法就是生理盐水输注试验：24-48小时内静脉输注生理盐水2000ml，如果症状改善、血钠上升，说明患者低容量（DKA）。
（1） 低血容量性低钠血症
a 尿钠大于 20 ，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征（大脑外伤、肿瘤、血肿等，引起下丘脑内分泌功能紊乱，导致肾脏排钠过多，脱水）；
b 尿钠小于 20 ，多数为呕吐，腹泻胰腺炎等引起。这种急性失水多是等渗。
治疗：纠正原发病同时，采用等渗盐水补充，如果有低血压，可以酌情补充胶体。
（2）正常血容量性低钠血症
一般均为尿钠升高，SIADH （抗利尿激素分泌异常综合征引起水潴留、血钠稀释、尿钠增
多）， 糖皮质激素缺乏等。
治疗：因为血容量正常，所以以限制水摄入、利尿为主。严重低钠时，可以使用高渗盐水
（很多人在看到低钠血症的时候，自然而然把利尿药作为禁忌，因为利尿药会引起低钠，其
实是不全面的），可以使用利尿药，但是还要补充高渗盐水，和血钾，避免出现新的电解质紊乱。
（3）高血容量性低钠血症
a 尿钠大于 20 ，肾功能衰竭引起；
b 尿钠小于 20 ，肝硬化，心衰等引起。
治疗：限水、利尿，严重时补充高渗盐水。简单说，就是一边补，一边利。
如果实在病情危重，低血钠无法纠正， crrt先保命，再考虑其他的。
第三步：如果血容量正常，评估尿渗透压（正常值600-1000mOsm/kg.H2O）
如果>100，见于SIADH、继发性肾上腺皮质功能减退和甲减。
SIADH已经成为住院高龄患者最常见的低钠血症病因，而肿瘤（小细胞肺癌最常见）、感染和药物（抗癫痫药、抗抑郁药、抗精神病药、化疗药环磷酰胺、长春新碱等）是其最常见的病因。
席汗综合征导致的肾上腺皮质功能减退也很多见，对于女性患者，都要常规询问有没有产后大出血？产后奶水怎样？何时绝经？有没有眉毛、腋毛、阴毛脱离、稀疏？乳晕颜色是否变淡？这些对于鉴别垂体功能减退非常关键！
如果<100，则考虑精神性多饮。