急性阑尾炎

阑尾炎手术很急吗？

Pearls and Pitfalls

•对于成人无阑尾穿孔或其他并发症的单纯急性阑尾炎患者，手术可推迟12-24小时。

•对于儿童单纯阑尾炎患者，短时间推迟也是允许的，一些学者建议不超过9小时。

•症状从开始到出现的持续时间延长可能与阑尾穿孔有更密切的关系，因此可能需要更及时的干预。

•“阑尾切除门诊”（ “Outpatient appendectomy”）是一种可行的术后治疗方案。

传统上，急诊手术切除是急性阑尾炎的主要治疗方法，随着时间的推移进展为阑尾穿孔是不可避免的。这一教条最近受到挑战，特别是在单纯阑尾炎中，人们越来越认识到，阑尾切除术的短暂推迟可能抵消与“加班”（“after-hours” work）相关的风险，包括有限的资源和外科医生的疲劳。

关于外科治疗是否必要的问题主要针对没有腹膜炎或穿孔迹象的单纯阑尾炎病例上，因为共识仍然是，对于这些更复杂的病例，需要更及时的干预。阑尾脓肿和蜂窝织炎的最佳手术治疗时机已研究过，将在下一章详细讨论。

在成年人中，一些研究表明，对于单纯阑尾炎，在发病和手术治疗之间有一个允许的推迟。两项大型队列研究发现，在发病后24-48小时内进行手术不会增加穿孔的风险，但当手术推迟超过48小时时，手术部位感染和其他术后并发症的风险增加。对包含8858名患者的11项非随机研究的荟萃分析显示，12到24小时的延迟并不会增加并发症的风险。

在儿科人群中也发现了类似的结果，但建议缩短最初评估和手术干预之间的时间。对248名儿童的回顾性病例分析显示，如果在发病9小时内进行手术，则没有患者出现阑尾穿孔。如果在发病9到24小时之间行手术，穿孔率上升到21%，如果在发病24小时之后行手术，穿孔率上升到41%。相反，另一项针对484名患者的回顾性队列研究发现，穿孔或其他手术并发症在时间上没有差异，尽管大多数患者在到达后12小时内进入手术室，很少有患者（1.7%）推迟手术超过24小时。最近，一项对955名儿童进行的前瞻性多中心横断面研究显示，时间和穿孔之间没有关系，但也应注意，推迟超过24小时的患者被排除在外。

鉴于医院处理与阑尾发展为穿孔之间明显缺乏关系，其他潜在的相关因素已经被探讨。在成人和儿童人群中，症状持续时间与穿孔有关，一些学者建议在症状出现后36小时内进行阑尾切除术。与穿孔相关的其他因素包括年龄增长、男性、缺乏保险、存在三种或三种以上的合并症，包括冠状动脉疾病、哮喘、糖尿病、人体免疫缺陷病毒感染和血清肌酐升高。

总之，对于大多数患者（适当选择的以单纯阑尾炎为首发症状的患者）来说，短时间的院内延迟（长达24小时）是允许的。一些研究表明，较短的延迟可能更适合儿童患者。当计划手术治疗时，应考虑其他因素，如症状持续时间和合并症情况。

最后，术后治疗的持续时间和场所也是近期研究的主题。“Outpatient appendectomy”被认为是一种可行的治疗策略，尽管需要强调的是，“outpatient”是指阑尾切除术后的治疗地点。然而，医生应该意识到这一治疗方案，因为它与低发病率、低再入院率以及显著降低成人和儿童患者的成本相关。