规培笔记：神经内科

神经内科规培笔记

一、症状/体征

1.头痛：剧烈程度，部位（额/顶/颞/枕），形式（突然/缓慢加重，发作/持续），性质（胀/钝/爆裂/刀割/箍紧），诱因/加重因素

2.伴随症状：头晕，眩晕（周围-前庭/中枢：旋转/倾倒），视物模糊/复视，恶心呕吐，耳鸣/听力下降，吞咽困难/饮水呛咳

3.言语：自发，理解，读，写，命名，复述

4.意识（嗜睡/昏睡/浅昏迷/中昏迷/深昏迷），抽搐

5.肢体：肌力，感觉（疼痛/位置）

5级：正常；4级：对抗阻力；3级：抬离床面；2级：关节活动；1级：肌肉收缩；0级：无肌肉收缩

6.眼球运动，眼震

7.瞳孔（大小/对光反射）

单侧散大，对光反射消失：动眼神经麻痹；

双侧散大，对光反射消失：严重中脑损害。

8.脑神经：额纹，鼻唇沟，嘴角，龇牙，伸舌，鼓腮

9.巴氏征，颈强（下颏→胸骨柄）

10.共济运动：指鼻，轮替，跟膝胫，闭目难立

二、处理

1.病情无变化：血压，安抚；病情加重：肢体瘫/头痛加重：血压，查体：如上，急诊头CT

2.四da法宝：血压，血糖，ECG，头CT（急诊）

3.意识障碍：生命体征，瞳孔

4.安定/思诺思注意事项：既往用过，呼吸抑制（延髓病变慎用），禁忌，老年减量

5.急诊昏迷：低低传糖尿（低血压，低血糖，传染病，糖尿病并发症，肾）

      脑神中毒肝（脑外伤，神内，中暑，中毒，肝）

6.急诊突发性头痛：脑出血，蛛网膜下腔出血（头CT，腰穿），脑炎，肿瘤；重点关注剧烈程度，是否为首次发病，即使头CT阴性，也需留观4~5h。

三、CT/MRI

1.MRI：

（1）体液：长T1（低信号，黑），长T2（高信号，白）——液体，肿瘤，炎症，梗死

（2）FLAIR：实质性病灶和含结合水的病灶表现为高信号；含自由水的病灶如陈旧性脑梗、囊肿表现为低信号。

（3）DWI：用于缺血性脑血管病的早期诊断，发病2h内可发现缺血改变，表现为高信号。

2.脑梗死：

（1）CT：24h以内无改变，之后低密度区（CT低密度灶排除占位）

（2）MRI：T1低，T2高，DWI高

3.脑出血：

（1）CT（首选）：高密度

（2）MRI：

四、药物

（1）降脂：阿伐他汀（立普妥），瑞舒伐他汀（阿伐他汀）

（2）抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷（泰嘉/波立维）

（3）依达拉奉（必存），丁苯酞，长春西汀，丹参川穹秦，脑苷肌肽，小牛血（奥德金）

（4）平喘：安赛玛0.2g（2支）+NS100ml，日两次，静点

（5）化痰：沐舒坦30mg（2支），日两次，静推；或+注射用水2ml，日两次，雾化

（6）平喘：NS2ml+普米克（布地奈德）2mg日两次雾化，NS2ml+可必特（异丙托溴铵）2.5ml日二次雾化

五、脑梗死治疗

1.  吸氧，鼻饲（吞咽困难），气垫床，留置导尿（计24h入液量及尿量）

2.  血压：依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018版：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵输注，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

3.  血糖：BG>10mmol/L，胰岛素治疗。

4.  抗板：阿司匹林，氯吡格雷

5.  降颅压：甘露醇，呋塞米，白蛋白（必要时）

6.  营养神经：依达拉奉（必存），丁苯酞

7.  并发症：感染，上消化道出血，心脏损伤，离子紊乱，癫痫，DVT/PE

注意：

（1）溶栓：抢救半暗带的时间窗：rt-PA 4.5h内，UK 6h内（醒后卒中，问最后表现正常的时间——睡觉时间、中间醒没）；

（2）当发生出血性脑梗死时，立即停用溶栓、抗凝、抗板药，适当应用止血药；

（3）抗板禁忌/慎用：出血，血小板减少/凝血异常，溃疡，哮喘，严重肝肾病，痛风；一般不推荐抗凝，抗凝禁忌/慎用：出血，溃疡，严重高血压，严重肝肾病；阿加曲班（达贝）静脉泵入48h+静点5d，禁忌/慎用：出血，血小板减少/凝血异常，溃疡，脑栓塞，伴严重意识障碍的严重梗塞患者，严重肝病；

（4）怀疑脑栓塞应完善心超；

（5）神内抗凝抗板一般不同时应用；

（6）脑梗患者出现脱水（如发热）情况需补液，改善低灌注（尿比重可初步评估液体量是否充足）；

六、脑出血治疗

1. 吸氧，鼻饲（吞咽困难），气垫床，留置导尿（计24h入液量及尿量）

2. 血压：我国对降压目标参考AHA/ASA 2015版指南并结合中国实际情况建议：

①收缩压在150-220mmHg和无急性降压治疗禁忌证的患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的，且能有效改善功能结局。

②收缩压>220mmHg，连续静脉用药强化降低血压是合理的。但临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标。

注：为防止过度降压导致脑灌注压不足，可在入院高血压基础上每日降压15-20%（分布阶梯式降压，可供参考）。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、盐酸艾司洛尔、依那普利等。合并脑梗死，血压一般控制在140~180mmHg。

3. 降颅压：甘露醇（250ml甘露醇可脱水625ml，补液-海斯维，监测肾功+离子），呋塞米，白蛋白

甘露醇禁忌/慎用：严重肾功能不全，颅内活动性出血，明显心肺功能不全，严重失水，高钾血症，低钠血症。（快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多，导致心力衰竭，稀释性低钠血症，偶可致高钾血症。）

4. 抑酸

5. 通便（福松）

出血量体积计算：出血层数*最大面积的长cm*宽cm/2/层厚cm

复查头CT：24h内，1周

七、颅内感染

1. 颅内感染影像延迟于临床，影像结果阴性不能排除颅内感染。

2. 脑脊液结果对应用抗生素敏感。

3. 易透过血脑屏障的抗生素：头孢曲松，美平，泰能。

4. 经验性治疗：美平（G-）+拜复乐（G-，G+，不典型致病菌）+更昔洛韦（病毒）。

5. 腰穿：生化，常规，涂片（细菌、TB、隐球菌），培养（细菌、TB、隐球菌），病毒抗体，隐球菌抗原，液基薄层细胞（脱落细胞）。

八、医嘱

1.护理：

（1）心电监测，血氧饱和度检测，氧气吸入【正常】，吸氧2L/min

（2）波动式防褥疮气垫

（3）留置导尿，留置尿管（急诊带入），会阴冲洗

（4）计24h入液量及尿量

2.神内感染指标：

（1）血常规，CRP，降钙素原，血沉，血培养

（2）肺炎支原体IgG+IgM，病毒抗体八项，单纯疱疹（I+II）-IgM、IgG，新型隐球菌荚膜抗原定量检测，1，3-β葡聚糖，内毒素

（3）结核抗体，斑点试验，PPD

（4）肝炎病毒（发光法），甲、丙型肝炎抗体测定

（5）艾滋+梅毒（RPR）

重症感染：低T3综合征。

3.抽搐处理：

（1）头歪向一侧；

（2）观察：舌咬伤（压舌板），生命体征，意识，瞳孔，肌张力，二便失禁，持续时间；

（3）地西泮：5mg/10mg缓慢静推/肌注，每隔10~15min可按需增加甚至达最大限用量（24h总量以40~50mg为限；静注宜缓慢，每分钟2~5mg；注意老年人、呼吸状况）；

（4）鲁米那（苯巴比妥）：100~200mg（1~2支）肌注，必要时可4~6h重复一次；

（5）德巴金（丙戊酸钠）：静脉泵入。

诊断：脑血管病，肿瘤占位，感染，血管畸形，代谢（血糖、高渗、离子），中毒，外伤......

NIHSS评分：

项目

评分标准

１. 意识水平

0=清醒反，灵敏；

1=嗜睡，最小刺激可唤醒可，可回答问题；

2=昏睡，强烈刺激可唤醒，反应迟钝；

3=昏迷，软瘫，仅有反射活动或无反应；

2. 两项提问

（月份、年齡）

0=均回答正确；

1=正确回答一项；

2=两项回答均不正确；

3. 两项指令

（静闭眼、伸手握拳）

0=均可回答完成；

1=正确回答一项；

2=两项均不能完成；

4. 凝视麻痹

0=正常；

1=不完全麻痹；

2=完全麻痹；

5. 视野

0=无缺失；

1=象限盲，部分偏盲有明显边界；

2=完全偏盲；

3=双侧偏盲；

6. 面瘫

0=正常；

1=轻度（轻微）；

2=中度（部分）；

3=重度（完全）；

7. 上肢运动

0=坐位平举90度，仰卧上抬45度坚持10秒；

1=10秒内回落；

2=不能完成肢体位置和坚持10秒，但可适当抵抗重力；

3=不能抵抗重力；

8. 下肢运动

0=仰卧位平举30度，坚持5秒；

1=5秒内回落；

2=不能坚持5秒，但可适当抵抗重力；

3=不能维持；

4=不能移动；

9. 共济失调

0=正常；

1=一侧肢体共济失调；

2=双侧肢体共济失调；

10. 感觉障碍

0=正常；

1=痛觉减退；

2=痛觉缺失、触觉缺失；

11. 忽视症

0=正常；

1=偏侧觉、触觉或听觉忽视；

2=一种以上的忽视症

12. 构音障碍

0=正常；

1=构音不清；

2=言语模糊；

13. 语言障碍

0=正常；

1=轻型中度的言语表达和理解障碍；

2=重度的言语表达和理解障碍；

3=完全性失语