谁会便秘？原因是什么？基于证据的治疗是什么？

Pearls and Pitfalls

•便秘在成年人中很常见，可继发于其他更严重的医学疾病。

•便秘的诊断检查括病史和体格检查，包括直肠指检。

•对于便秘，一线治疗包括改变饮食、成形剂（容积性泻药）和非容积性泻药。

•对于严重便秘，治疗方法通常包括栓剂、灌肠和人工嵌塞解除。

•人工嵌塞解除适用于粪便嵌塞。

•对于不配合、直肠肿瘤、正在接受化疗、免疫功能低下或患有活动性冠状动脉疾病的患者，应避免灌肠。

•灌肠并发症包括结肠穿孔。

谁会便秘？

据估计，便秘在成年人中的患病率为2-28%。这一比例在养老院患者和老年人中有所增加。一些资料显示，高达74%的长期医疗机构住院患者出现便秘。便秘的危险因素包括女性、年龄、低收入或社会经济地位、长期不动、低纤维饮食和低热量摄入。未经治疗的严重便秘和粪便嵌塞可导致尿潴留、粪性溃疡和结肠穿孔。在急诊室对便秘的处理可以预防显著的发病率和死亡率。

原因是什么？

原发性便秘分为三类：正常传输型便秘、慢传输型便秘和排便障碍。虽然这些分类在门诊治疗中很重要，但在急诊却没有那么重要。Table 53.1列出了便秘的次要原因，包括甲状腺功能减退、糖尿病、先天性巨结肠症、脊髓损伤、帕金森病和妊娠，Table 53.1列出了与便秘相关的药物。

便秘的诊断检查应该包括完整的病史和体格检查评估便秘的次要原因。肛门直肠指检应评估有无裂口、痔疮、粪便嵌塞、直肠肿块和直肠炎。当临床医生怀疑肠梗阻或其他重要病变时，可检查计算机断层扫描。便秘可能是恶性肿瘤的症状，出现便血、体重减轻10磅或以上、结肠癌家族史、缺铁性贫血、粪便潜血试验阳性或高龄的患者应转诊进行额外的门诊检查。

基于证据的治疗是什么？

慢性便秘的一线治疗方法是改变饮食、成形剂和非成形剂。饮食改变主要包括增加纤维和水的摄入。口服泻药通常需要24小时才能起作用，而且对粪便嵌塞无用；因此，在急诊，治疗严重症状性便秘的能力有限。治疗便秘的口服药物见Table 53.3。

严重便秘的治疗建议包括直肠栓剂、灌肠剂和人工嵌塞解除。常用的直肠栓剂有甘油和比沙可定。灌肠直接刺激结肠平滑肌。急诊使用许多类型的灌肠，包括磷酸盐灌肠、肥皂水灌肠、盐水灌肠、牛奶和糖蜜灌肠、天麻灌肠、矿物油灌肠，以及所谓的“泡泡糖”和“烟雾”组合灌肠。

很少有研究评价栓剂和灌肠剂的疗效；然而，一些出版物描述了这些治疗的安全性和并发症率。Niv等评估急性便秘清洁灌肠后的穿孔和死亡率，并显示与磷酸盐灌肠相关的低磷血症和磷酸盐肾病。他们建议所有病人不要使用磷酸盐灌肠。Vilke等人评价急诊牛奶和糖蜜灌肠的安全性和有效性。他们发现单独使用这种灌肠法的成功率为87.5%，而在另一种治疗后使用这种灌肠法的成功率为82.4%。他们最终无法证明这种方法的安全性。

灌肠应该用于适当的病人群体。它们不应用于昏迷或不配合的患者。直肠肿瘤或直肠脱垂患者不应灌肠，化疗患者、免疫功能低下患者和活动性冠心病患者应避免灌肠。

灌肠并发症包括肠穿孔、高磷血症、磷酸盐肾病和心动过缓。高磷血症和磷酸盐肾病只在含磷酸盐灌肠时发生，老年患者、肾病患者和使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者风险最高。由于灌肠的研究有限，准确的并发症发生率和副作用尚不完全清楚。

手动嵌塞解除（Manual disimpaction；manual  fragmentation）适用于粪便嵌顿。通常情况下，单纯的嵌塞解除不足以缓解严重的便秘。嵌塞解除后应灌肠或口服泻药。一项研究建议，在手动嵌塞解除前30分钟进行油剂保留灌肠以软化大便。这项研究还建议在直肠治疗前，使用通常用于治疗痔疮疼痛的局部止痛产品。医生应考虑在嵌塞解除之前给予抗焦虑或止痛药，但应避免阿片类药物，因为阿片类药物可能会加重便秘。

当急诊治疗便秘不成功时，患者可能需要透视灌肠，通过柔性或刚性乙状结肠镜嵌塞解除，或在严重的情况下，手术缓解。难治的严重便秘患者需胃肠科随访。