行医笔记：皮肤遍布「小钉子」是何怪病？
正在邪不干 达人已点赞多发性微指状角化过度症（Multiple minute digitate hyperkeratosis，MMDH）是一种以正常皮肤上丝状或钉状角化过度为特征的家族性或获得性皮肤病，由 Goldstein N 在 1967 年首次报告，在临床上并不罕见，但由于多数教科书未予以收录，对本病的诊断和认识尚有待提高，本文对 MMDH 进行了简要介绍：
1. 临床表现
MMDH 表现为躯干、四肢的正常皮肤上散在分布的大量非毛囊性指状、钉状或棒状角化过度，皮损可为白色、黄色、褐色或肤色，直径 0.3～2 mm，长度 1～5 mm（见图 1～3）。面部和掌跖通常不受累。MMDH 可分为早发和迟发型，早发型通常在 20～30 岁发病，可为遗传性（常染色体显性遗传）或获得性；迟发型在 40 岁以后发病，无家族史。
图 1 上背和肩部散在大量不同长度的针状角化性丘疹（图片来源：Miller A 等，2011）
图 2 一例 61 岁妇女胸腹部大量白色或褐色非毛囊性指状丘疹，直径 1～2 mm（图片来源：Ensslin CJ 等，2013）
图 3 一例 4 月男婴肛周、会阴、腹股沟区多发性黄白色非毛囊性棘状小丘疹，触之粗糙（图片来源：Santiago F 等，2016）
2. 组织病理
MMDH 的组织病理显示表皮棘层肥厚，延长形成指状突起的正角化过度，偶可出现角化不全。颗粒层存在，厚度不一（见图 4）。
图 4 表皮轻度棘层肥厚，延长形成致密的正角化过度，呈指状突起（HE 染色，100×；图片来源：Ensslin CJ 等，2013）
3. 诊断
在文献报告中，相似的诊断还包括播散性钉状角化过度、微小聚合性角化病、暂时性炎症后指状角化过度、家族性播散性毛状角化过度等，有些为 MMDH 的同义词，有些则是不同的疾病。为了避免混淆，Caccetta 等提出 MMDH 的诊断要点为泛发性、非毛囊性、指状角化过度。
有人提出散发性 MMDH 与恶性肿瘤或炎症性疾病相关，但这种关联可能系定义不精确所致，如放射后指状角化过度和掌跖棘状角皮病目前被认为与 MMDH 不同。采用更严格的定义后，未发现 MMDH 与恶性肿瘤或系统疾病之间存在关联。
4. 鉴别诊断
尽管 MMDH 的皮损具有特征性，但诊断并不容易，它可类似其他指状角化性疾病如毛周角化病、皮赘、小棘苔藓、蟾皮病、棘状角皮病、砷角化病、放射后指状角化过度、丝状疣等。
在上述鉴别诊断中，蟾皮病和小棘苔藓也为泛发性，蟾皮病好发于股伸侧和前臂（见图 5），血清维生素 A 缺乏；小棘苔藓常簇集呈斑片。掌跖多发性指状角化过度提示棘状角皮病或砷角化病，砷角化病的宽度往往大于长度。
图 5 一例伴有克罗恩病的蟾皮病患者皮肤干燥伴角化毛囊过度性丘疹（图片来源：Cobos G 等，2015）
图 6 膝部簇集性毛囊性丘疹，顶端棘状角化过度（图片来源：Marks JG 等，2013）
5. 治疗
本病无满意疗法，外用各种外用角质溶解剂以及外用和口服维甲酸类可能有一定疗效。皮损可能自行缓解，图 3 所示患儿的损害在 1 年后自行消退。
参考文献
[1] Miller A, Aires D, Fraga G. Multiple minute digitate hyperkeratoses: a case report. Dermatol Online J, 2011, 17(5):1.
[2] Ensslin CJ, Cohen J, DiCostanzo D, et al. Multiple minute digitate hyperkeratoses. J Am Acad Dermatol, 2013, 69(4):e207-8.
[3] Santiago F, Kieselova K, Januário G, et al. Multiple Minute Digitate Hyperkeratosis in an Infant. Pediatr Dermatol, 2016, 33(6):e362-e363.
[4] Cobos G, Cornejo C, McMahon P. A case of phrynoderma in a patient with Crohn's disease.Pediatr Dermatol, 2015, 32(2):234-236.
[5] Marks JG, Miller JJ. Lookingbill and Marks’s principles of dermatology(Fifth edition). Elsevier Medicine, 2013: 154.
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