腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残余结石的治疗经验与体会

导读

胆囊管残余结石是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症之一，发生率约0.2%~1.5%。其发生常与胆囊管直径、胆囊管汇入胆总管方式、结石大小、胆囊三角炎症状况、胆囊切除顺序及术者的经验等有关。术前完善B超、CT、MRI等检查多可明确胆囊管是否存在结石，术中仔细解剖胆囊管并预放置钛夹可预防胆囊管残余结石的发生。胆囊管残余结石存在术后腹痛、继发胆总管结石，甚至残余胆囊管癌变风险。因此临床上一旦发现应积极处理，通过再次腹腔镜手术、开腹手术或ERCP等治疗措施可有效治疗胆囊管残余结石。

病例简介

患者，男性，74岁。以“反复中上腹胀痛1个月”入院。患者1个月前食用油腻食物后出现中上腹胀痛伴右肩背部放射痛，未予重视，自服胃药、胆宁片后可缓解。入院前20天腹痛加重，伴恶心、小便色深，于外院急诊就诊，当时无呕吐、畏寒发热、皮肤瘙痒等症状。外院查CT示“胆囊多发结石，胆总管下段结石”，予以对症治疗，腹痛缓解。患者至我院门诊复诊，查MRCP提示“胆囊多发结石，胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段可疑小结石”，拟“胆总管结石，胆囊结石”收治入院。体格检查：神志清晰，精神可，皮肤巩膜无黄染，腹部平软，无压痛，无肌抵抗，无反跳痛。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶154.5U/L，总胆红素25.30μmol/L，其余肝酶指标正常。血淀粉酶173U/L；血常规：白细胞计数8.81×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，红细胞3.91×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板计数149×109/L。B超：胆囊多发结石，胆总管扩张。上腹部CT平扫：胆囊多发结石，胆总管下段结石。上腹部MRI+MRCP：胆囊多发结石，胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段可疑小结石（图1、图2，箭头所指处为可疑胆总管结石）。诊断：胆囊多发结石，胆总管下段结石。

图1 MRI示胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管下段可疑小结石（箭头所指处为可疑胆总管结石）

图2 MRCP示胆囊多发结石，胆囊炎，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段可疑小结石（箭头所指处为可疑胆总管结石）

临床决策分析

（一）手术指征患者术前B超、CT、MRCP等影像学检查明确胆囊结石，胆总管下端可疑结石，手术指征明确。

（二）术前评估术前血常规：白细胞计数8.81×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，红细胞3.91×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板计数149×109/L。肝功能：谷丙转氨酶154.5U/L，总胆红素25.30μmol/L。术前心功能：EF？65%，左心室轻度肥厚，三尖瓣轻度反流，余无异常。肺功能：轻度限制性通气功能障碍。

（三）手术方案ERCP+LC。（四）术后注意事项术后应注意密切观察患者腹部体征、鼻胆管引流胆汁量及颜色。监测血淀粉酶、肝功能变化，同时予以制酸、抑酶支持治疗。判断是否存在EST术后穿孔、出血、急性胰腺炎等并发症。注意腹腔镜胆囊切除术后有无胆漏，若合并胆漏、腹腔积液应及时穿刺引流。

治疗过程

（一）ERCP手术过程顺利进镜至十二指肠降部，见直径2cm憩室旁乳头，裂隙样开口，插管进入胆管，造影示肝内外胆管显影，未见明显扩张和充盈缺损，置入鼻胆管于肝门胆管处（图3、图4）。

（二）LC手术过程1.？取平卧位，喉罩通气静脉麻醉下常规消毒铺巾。2.？脐上切开皮肤1.5cm，完成气腹后（腹腔内压力为12mmHg），置入12mm穿刺鞘，引入腹腔镜，探查见肝脏纤维化，左肝肥大，肝脏右旋，胆囊大小约8cm×6cm×3cm，内含20余枚直径约0.3~0.6cm黑色结石，胆囊管直径增宽，直径约0.7cm，胆总管直径约1.0cm，胆囊管与胆总管并行，开口过低。

图3 ERCP术中内镜至十二指肠降部，见直径2cm憩室旁乳头，裂隙样开口

图4 ERCP术中造影示肝内外胆管显影，未见明显扩张和充盈缺损 3.？直视下依次于腋前线平脐（5mm）、锁骨中线肋缘下（5mm）及剑突下（12mm）置入Trocar。4.？改变体位为头高足低（约30°），左倾位。

5.分离右上腹粘连，钳夹胆囊底，向右上牵引，暴露胆囊三角区。

6.认清胆囊管和胆总管汇合处，向右下牵引胆囊颈部，解剖Calot三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，分别用Hemlock夹或钛夹夹闭后切断之。

7.用电凝刀从肝脏胆囊床上剥离胆囊，移去标本，电灼胆囊床止血。

8.冲洗手术区域，胆囊床仔细止血，清点器械纱布无误，经腋前线平脐Trocar孔置入腹压引流管1根并固定。

9.退出各套管，检查各戳孔，确定无活动性出血。

10.缝合剑突下及脐上戳孔的腹膜及白线，钛钉关闭各皮肤切口。

（三）术后情况和并发症处理患者术后第1天即进食半流质，同时经鼻胆管逆行造影。造影提示胆囊管残留过长，胆囊管残余结石（图5）。术后第7天患者经ERCP取尽胆囊管残余结石（图6、图7），再次造影未见结石残余（图8），顺利出院。

图5 术后第1天经鼻胆管逆行造影，提示胆囊管残留过长，胆囊管残余结石

图6 术后第7天ERCP

图7 术后第7天经ERCP取尽胆囊管残余结石

图8 术后第7天患者经ERCP后再次造影未见结石残余

预后

患者出院后3个月复查上腹部MRI及MRCP，胆囊管和胆总管未见明显结石。

经验与体会

（一）什么是胆囊管残余结石，胆囊管残余结石的原因？胆囊管残余结石是腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症之一，不少临床医生对此病缺乏系统认识，易被忽视。胆囊管残余结石的相关因素主要包括：①胆囊管直径：胆囊管直径明显增粗或呈膨隆状，多有结石嵌顿于胆囊管内。②胆囊管过长，与胆总管并行一段汇入胆总管，因不易全程解剖而残留结石。③胆囊三角粘连：胆囊三角粘连患者，如无法明确解剖出胆囊管，则残余结石发生率增高。④胆囊切除顺序：逆行切除胆囊时由于没有预先夹闭胆囊管，可能在剥离胆囊及牵拉过程中导致胆囊内小结石落入胆囊管内。⑤结石的大小：术前细小的结石或泥沙样结石嵌入胆囊管未被发现，术后导致胆囊管残余结石。⑥术者的经验：术者应结合术前影像学检查，仔细分离胆囊管直至其汇入胆总管处，并用无损伤钳钳夹胆囊管是否存在结石。

（二）胆囊管残余结石的诊断胆囊管残余结石的诊断主要依靠临床表现及影像学检查。主要症状：患者可有类似胆囊结石的症状，以右上腹不适、伴胃肠道症状为主，偶尔可有黄疸，常和胆囊切除术后综合征混淆。辅助检查：通过腹部B超、CT、MRCP或ERCP检查等多可以明确诊断。

（三）胆囊管残余结石的治疗胆囊管残余结石的治疗需结合患者的症状、年龄等。对于高龄患者，无明显症状的胆囊管残余结石可行保守治疗，定期随访。因胆囊管残余结石存在致癌风险，对于年轻患者，临床上一旦发现应积极处理，通过再次腹腔镜手术、开腹手术或ERCP等治疗措施可有效治疗胆囊管残余结石。本例患者因胆囊内充填型小结石、胆囊管开口过低导致胆囊管残留过长，同时胆囊管较粗，因而导致胆囊管残余结石，经ERCP诊断并治疗后痊愈出院。

小结

胆囊管残余结石是胆囊切除的常见并发症，是术后腹痛症状依然存在、继发胆总管结石及胆囊管炎的主要原因。术前MRCP明确胆囊管的长度与走向、有无胆囊管结石，术中全程解剖胆囊管及确认胆囊管无结石后再夹闭之，能有效减少此类并发症。一旦发生术后可通过ERCP或腹腔镜再手术处理。