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患者性别:男性
患者年龄:64岁
简要病史:
主诉:间断心悸、气短3月。
现病史:3月前患者活动后出现心悸、气短,伴有胸闷,持续时间约5分钟,休息后可缓解,此后患者间断出现上述症状,部位及性质同前,持续时间约5-10分钟,休息后可缓解,曾就诊于本省二院,查Holter检查提示房早,未见明显长间歇;心脏彩超提示LV5.0cm,EF66%二三尖瓣轻度关闭不全,心电图示:窦性心律,V3-6导联T波倒置,为进一步治疗就诊于我科,遂以“冠心病不稳定型心绞痛”收住院。
既往史:既往否认高血压、糖尿病等慢性病史无肝炎、伤寒、结核等传染病史,无外伤史,无手术史,无输血史,预防接种史不详,无药物食物花粉等过敏史。
个人史:原籍出生长大,无外地居住史,无疫区居住史,无疫水、疫源接触史。吸烟30年,每天约20支,无嗜酒史,无冶游史,无放射性物质、毒物接触史。
婚姻史:已婚,育有2子1女,配偶健康状况一般。
家族史:父母已故,兄弟姐妹等家人体健;家族中无类似疾病;否认糖尿病、血友病等家族性遗传性疾病史。


体格检查:T36.3℃P60次/分R20次/分BP130/77mmHg
一般情况:发育良好,营养中等,神志清醒,言语流利,自主体位,无特殊面容,查体合作。皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝掌,无蜘蛛痣周身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,眼睑正常,结膜正常,巩膜无黄染,角膜正常,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙齿正常,无牙痛口腔黏膜正常,无溃疡,咽部正常,双侧扁桃体正常,无脓苔,悬雍垂居中。颈部:抵抗感无,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,甲腺正常,弥散性结节无,气管居无震颤,叩诊心界正常,心率60次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音中。余见异常。
辅助检查:心电图示:V3-V6导联T波倒置 超声化验均未见明显异常。
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