癌痛治疗二三事 ——浅谈癌痛治疗细节管理

入44， 叙事药学-总44）-辛老师-  管理类—文献--目录（35）（351-360）-360

2024-07-23

一言九顶』：你的帖子被人收藏了9次

2019-10-06,00:39

一言既出，众人来顶。这就是实力！你的帖子被人收藏了9次，马上去看看吧：

（转发：家属群--癌癌-转移-患者，目前正在镇痛治疗为中心工作，

2024-10-08，辛老师）

按：

“几年 前去过西京医院，他们有专职癌痛治疗临床药师。

此文 不错，推荐临床药师学习。

中国医学论坛报，201-02-21，

要点提取：

第一事：重视疼痛、重视筛查

疼痛筛查时--主动询问，（主诉“我疼”）转变-“您有疼痛症状吗”）；

注意问诊细节，询问其他与癌痛相关的症状（“睡眠怎么样”、“走路难受吗”、“吃饭时有没有腹痛”）；

鼓励患者报告疼痛、记录疼痛，记录疼痛；坚守一条原则——相信患者主诉，并加以甄别，精细评估。注意细节：共3 条：

1）癌痛是主观，患者自我报告是评估的金标准；

2） 疼痛具有多维性（包括感觉、情感、认知等）；

3）特殊人群，不同的评估方法，例如婴儿和儿童、老年、语言文化因素

（2024-10-08，补充编入）

第二事：规范化药物治疗

  细节一  非甾体类抗炎药（NSAID）在使用时应注意其有“天花板效应”

细节二  曲马多为弱阿片受体激动剂，使用时也应注意其有“天花板效应”（日最大剂量为400 mg）。

细节三  强阿片类药物是治疗癌痛最有效的武器。口服缓释剂型为主，芬太尼贴剂不推荐初始使用，仅限于伴恶心、呕吐、存在吞咽问题、便秘及依从性不良的患者，通常为72小时，不应剪开使用。

 细节四 “请不要将您的止痛药物分享给别人

 第三事：联合用药

骨转移痛患者推荐联合使用NSAID、双膦酸盐药物；

神经或脊索压迫性疼痛患者推荐联合使用皮质类固醇激素；

神经病理性疼痛患者推荐联合用药，包括抗惊厥药

焦虑或肌肉紧张性疼痛患者推荐联合使用抗抑郁药

注意：三环类抗抑郁药（TCA）在心脏传导异常或缺血性心脏病患者中应慎用。

 对症治疗阿片类药物不良反应也需要联合用药

便秘，须进一步行患者教育

谵妄，推荐开始使用氟哌啶醇进行滴定，每4~6小时口服或静脉给予0.5~2 mg，或每6~8小时口服或舌下含服奥氮平2.5~5 mg。

2019-08-25

全文

癌痛治疗二三事 ——浅谈癌痛治疗细节管理

作者：空军军医大学西京医院肿瘤科 张红梅

2019-2-21，论坛报，

     癌症需要全程管理，同样，癌痛亦需要全程管理，全程规范化治疗癌痛可有效提高肿瘤患者的生存质量，进一步增强抗肿瘤治疗效果。每一位与癌痛诊疗相关的医务人员均应做到重视疼痛筛查、正确评估疼痛（常规、量化、全面、动态）、早期干预疼痛、合理选择药物、全程充分镇痛，同时对患者进行长期随访，积极预防并对症治疗不良反应。本文主要介绍癌痛筛查、治疗及全程管理中的细节内容，以期更好地实现癌痛治疗的“5A”目标，即Analgesia（最佳镇痛）、Adverse effects（最小副作用）、Activites（最优日常活动）、Aberrant drug taking （避免异常用药）、Affect（重视疼痛与情绪间的关系）。

第一事：重视疼痛、重视筛查

    中国的肿瘤患者往往内敛隐忍，除非疼痛难忍，一般不会主动报告疼痛，因此医务人员进行疼痛筛查时，应积极转变观念和行为，要由被动告知（患者主诉“我疼”）转变为主动询问患者（“您有疼痛症状吗”），并进一步培训患者主动报告疼痛。同时要注意问诊细节，可通过询问其他与癌痛相关的症状，如“睡眠怎么样”、“走路难受吗”、“吃饭时有没有腹痛”，进一步了解患者是否存在癌痛。

    2018年美国《国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南》更新中专门提出，“越来越多的证据表明，患者生存与症状报告、症状控制密切相关，疼痛管理有助于提高患者生存质量，最大限度地改善患者预后，是肿瘤治疗的重要组成部分。”医务人员应重视疼痛筛查，鼓励患者报告疼痛、记录疼痛，记录疼痛应包括既往用药情况、用药频率、用药天数、相关副反应、用药并发症及疼痛对身体功能的影响；应鼓励患者定期量化记录疼痛强度，并根据患者的沟通能力尽可能由患者自我描述，包括爆发性疼痛、采取的治疗和效果、舒适度、疼痛缓解满意度等内容。

    在疼痛筛查方面，医务人员要坚守一条原则——相信患者主诉，并加以甄别。由于患者主诉往往有避重趋轻的倾向，医务人员应精细评估，并注意以下细节：① 癌痛是主观的，没有最令人满意的客观指标，患者自我报告是评估的金标准；② 疼痛具有多维性，必须考虑患者疼痛体验的多个维度，包括感觉、情感、认知等，例如慢性痛和急性痛患者的主诉及情感发展均不相同，要加以辨别；③ 特殊人群需要采用不同的评估方法，例如婴儿和儿童、老年患者以及因语言文化因素而沟通障碍的人群，可以尝试脸谱法进行疼痛评估，但脸谱法不能精细评估疼痛程度，还须通过药物滴定来评估患者舒适程度，以判断癌痛治疗效果。

第二事：规范化药物治疗

     规范化用药的原则包括口服、按时、按阶梯、个体化及注意具体细节，以期实现前文所述的“5A”目标。2018年《NCCN成人癌痛指南》中将中重度疼痛[即数字评分法（NRS）评分4~10分]合二为一进行治疗，既反映癌痛治疗是以尽快满足患者止痛的需求和提高舒适度为目标，也应体现及早镇痛的原则。不同药物在规范化使用中，也要注意细节。

    细节一  非甾体类抗炎药（NSAID）在使用时应注意其有“天花板效应”，例如乙酰氨基酚（正常肝功能情况下日最大剂量为4 g，长期使用时推荐日最大剂量为3 g）。

    同时应注意，NSAID的肾毒性、胃肠道毒性和心脏毒性及其可能加重现有化疗的不良反应。美国食品与药物管理局（FDA）亦警告使用NSAID将增加心脏病发作或卒中的风险，尤其增加有心血管疾病史或有心血管并发症患者的风险；NSAID与阿司匹林同时使用可降低阿司匹林的有效性，故建议避免联用（例如对于接受长期抗凝治疗的癌痛患者，不推荐应用NSAID）；若患者发生充血性心力衰竭或高血压则应停用NSAID。总之，有肾脏、消化道（上消化道手术、放疗）、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的癌痛患者，应当慎用NSAID。

      NSAID亦可能增加抗肿瘤药物（特别是抗血管生成药物）的潜在风险，增加血液、肾脏、肝脏及心血管等毒性；对于某些患者来说，采用阿片类药物替代NSAID更为安全、有效。

     细节二 曲马多为弱阿片受体激动剂，使用时也应注意其有“天花板效应”（日最大剂量为400 mg），老龄（≥75岁）及肝肾功能障碍患者应降低用药剂量。

     曲马多由细胞色素P4502D6（CYP2D6）代谢，因此在CYP2D6酶功能不良者中，曲马多的镇痛效果显著降低。可待因同样需要在CYP2D6酶的作用下转化为吗啡，对CYP2D6酶低活性者镇痛无效，而在高活性者中吗啡累积，后者通过肾脏清除，肝肾功能异常患者应慎用。

    细节三  强阿片类药物是治疗癌痛最有效的武器，目前以口服缓释剂型为主。在使用芬太尼贴剂时，应注意不推荐初始使用，仅限于伴恶心、呕吐、存在吞咽问题、便秘及依从性不良的患者使用。芬太尼贴剂镇痛持续时间通常为72小时，但少部分患者可能需要每48小时更换贴剂以维持镇痛效果。另外，芬太尼贴剂不应剪开使用。

    细节四 “请不要将您的止痛药物分享给别人。”我国2018年《癌症疼痛诊疗规范》明确指出，应根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，注意预防和对症处理不良反应。NCCN指南也明确指出，要维护患者安全性并最大限度地降低阿片类药物的误用和滥用，不要与家人或朋友分享阿片类药物。不同的药物适用于不同的患者，不良反应也因人而异，因此，请特别注意，应教育并指导患者不要将止痛药物分享给其他人。

第三事：联合用药

     止痛治疗期间联合用药，目的是增强镇痛效果、降低不良反应、调节患者情绪及睡眠状况。一般而言，骨转移痛患者推荐联合使用NSAID、双膦酸盐药物；神经或脊索压迫性疼痛患者推荐联合使用皮质类固醇激素；神经病理性疼痛患者推荐联合用药，包括抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、钠离子通道受体阻滞剂、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体阻滞剂（氯胺酮）；焦虑或肌肉紧张性疼痛患者推荐联合使用抗抑郁药[三环类抗抑郁药（TCA）、5-羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRI）等]。需要注意的细节是，TCA（如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）药物在心脏传导异常或缺血性心脏病患者中应慎用；阿米替林和丙咪嗪治疗时更容易发生口干和尿潴留等抗胆碱能不良反应；与加巴喷丁相比，普瑞巴林在胃肠道更易吸收。

    对症治疗阿片类药物不良反应也需要联合用药。针对便秘，须进一步行患者教育，使其了解即使摄入少量食物也需要排便，帮助患者设定排便目标（比如排便的容易性、每2天或更少时间排便1次），必要时给予口服缓泻药物；针对恶心，应考虑使用5-HT拮抗剂，其中枢神经系统（CNS）不良反应的风险较低；针对谵妄，推荐开始使用氟哌啶醇进行滴定，每4~6小时口服或静脉给予0.5~2 mg，或每6~8小时口服或舌下含服奥氮平2.5~5 mg。

   总之，癌痛治疗需要全程综合管理、充分注重细节。癌痛病因复杂、症状复杂、治疗复杂，癌痛治疗需要多学科协同，并进行多维度人文关怀，同时注重患者宣教。在癌痛全程管理中进一步强调主动筛查、全面评估、综合诊断、规范治疗、持续随访。

    HOPE是“希望”的意思，在癌痛治疗中，HOPE是“HOLD ON，PAIN ENDS”的缩写，也就是“希望医务人员能规范有序地进行癌痛全程管理，实现终结癌痛之目标”。希望所有医务人员能依据最新诊疗规范及指南，优化癌痛治疗理念、行为及策略，为更多的患者缓解疼痛，帮助他们活得好、活得长！