再学习破伤风的预防

最近调岗去急诊科，遇到了太多的外伤，跟着老医生学习处理，基本上外伤都会建议注射破伤风抗毒素TAT，这是否合理？在这里，我们需要了解几个名字，破伤风抗毒素TAT，破伤风类毒素TT，破伤风免疫球蛋白TIG，我们急诊平素使用的是TAT，预防针使用的是TT。

《2018中国破伤风免疫预防专家共识》出来1年多了，对于外伤后打不打破伤风抗毒素TAT，大家所在的医院是如何处理的？

每个医生都是怕出问题的。共识也指出，“鉴于我国当前医疗环境状况，因不注射TAT或TIG导致破伤风发病将被认为是医疗过失，会追究相关医疗单位和主诊医师的责任”。我想，大多数同行都有这个想法，请看去年一个热门帖子的最高投票回复。

同样，不需要注射TAT的，我们注射了，发生了过敏，甚至过敏性休克，这又是不是我们责任？去年该贴的版主提到过。

毋庸置疑，目前我国TAT的使用是不够规范的。所以，我们还是需要再去学习破伤风抗毒素的合理使用。

何为破伤风？

破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭（苦笑面容）、阵发性痉挛、强直性痉挛（角弓反张）的为临床特征。破伤风可是一种急危重症，其死亡率可高达30%，即使在美国，死亡率也达11%。

破伤风的发生需要患者有伤口，且为不洁伤口，伤口还可提供缺氧环境。满足这三个条件，才为破伤风梭菌提供繁殖的机会，才有可能发生破伤风。因此，破伤风可不只是发生在外伤的病人，只要存在不洁伤口可能，就有可能发生破伤风，毕竟缺氧环境这个条件有点玄乎。因此，手术切口特别是胃肠道的，褥疮，甚至拔牙，中耳炎，人、动物咬伤等均可能出现不洁伤口，也是可以引起破伤风的。对于不洁伤口，醉酒的大多对如何受伤/伤口部位/受伤程度都表述不清，这类伤口大多应该归类为不洁伤口，这里需要医师自己分辨。若使用TAT，务必等酒醒后。

破伤风这么严重，这么难治，还好，破伤风是可以预防的。

破伤风的预防。

良好的伤口处理和接种疫苗对预防破伤风感染至关重要。

完美的伤口处理可以让破伤风梭菌失去生长的环境，可是谁敢保证一定能把伤口处理得完美呢？这跟我们清创时候交代的一样，我们尽量清除伤口的所有污染物，但也有可能残留一点玻璃碎片/泥沙的。话虽然这样说，处理好伤口依然极其重要。许多自行清理伤口后来医院仅仅要求注射TAT的患者，根据伤口情况，若不是表皮伤口，一般我都会建议在医院再进行一次清创。坦白说，不能信任老百姓的消毒及其无菌意识。再次强调，清创很重要，尽量在医院清创。

还有，虽然共识上有分清洁伤口，不洁伤口，污染伤口，然后清洁伤口可以不注射TAT。可实际操作上，还是觉得不能单纯地听患者的一面之词，请原谅我对患者抱有不信任的态度，患者说割伤不一定就是刀割伤，也可能是铁片之类的，即使是刀割伤，伤口就一定表浅么，刀就不生锈么，后续消毒换药跟得上么，而且患者很有可能自行敷药（各种不知名的药粉/草药等）在伤口上。这不，前几天就有这么一个患者，一来就说足跟下割伤，问题不大，已经包扎上药，因为执拗老婆不过，过来打个破伤风（题外话，国人的打TAT针意识是真的强）。再问，不锈钢刀片割的，流血也不多，我都消毒完上药了，就是过来打个破伤风，赶紧开给我打。后来磨了一会，终于同意我们清创后再打了，伤口几乎见骨，后来不仅注射了TAT，还开了口服抗生素，也许有人认为抗生素有点过了，这种病人大多都是不够规范遵医嘱的，消毒无菌是真的不到位，可能回家第二/三天自行换药就自己敷上药粉了。

其实，很多时候患者的处理来自于我们的引导。坦白说，即使很表浅的伤口，我也没说不用打TAT，只是这样回答，这个伤口处理得挺及时，也没有看到什么污染的可能，也只是个表浅伤口，感染破伤风的概率极低，可以考虑不打，但你要打我会配合开。这不，又把问题抛回去给患者了。

有关TAT的使用，这个帖子说http://www.dxy.cn/bbs/topic/38634343?sf=2&dn=9  就是外伤在急诊室，只有这一种情况需要打破伤风抗毒素TAT，非全程免疫或者免疫史不详，且为不洁或污染伤口。共识也是如此推荐的。

只是老百姓看病是不会带病历的，更不会带预防免疫本本了。所以，基本上都是免疫史不详的。这里说明一下，接种含TT的是预防针，属于主动预防；接种TAT/TIG的，属于被动预防。

共识指出，我国自1978年开始实行儿童计划免疫，1988、1990、1995年先后实现了以省、县、乡为单位儿童“四苗”接种率达85％的目标。也就是说目前40岁以上的老百姓基本上无主动免疫的，25岁以下的老百姓多数是有过主动免疫的，现在的2000后，不用担心了，基本上都是有主动免疫的。那现在的娃，上个小学都要查看预防免疫本本的，更不用担心，当然各地的情形可能有所不同。至于25-40岁的，就不好说了，我记得我小时就吃过医生下乡发的糖丸及被其打针，免费的。知道这个，不是说2000后就不需要注射TAT了，是让我们自己心里有个底，哪个年龄段的老百姓暴露后更需要注意。

可以看得到的是，我们医生基本上都将患者当作是免疫史不详的，所有的伤口认为是不洁伤口。这是我们社会的悲哀。

其实，从共识里可以看出，更提倡的是一级预防主动免疫，就是在伤口出现之前的预防，即是使用含TT的预防针。可事实上，做到的人应该不多，这里也包括我，不知道你们是否有成年后使用过含TT的预防针。

破伤风的被动免疫在急诊更常见，即是使用TAT/TIG。

使用TAT，最怕的就是过敏，共识指出注射TAT过敏率5-30%。虽然使用TAT都有皮试，皮试阳性的也不少，当然优先建议使用TIG，现在大多数患者都能接受TIG的，实在不肯就只能硬着头皮使用脱敏疗法注射了。这里，我说一下我不够成熟的看法，看完前面，大家应该都对TAT的使用心里有点底了吧，伤口是否清洁，清创是否彻底，主动免疫是否仍有效，是否一定需要TAT/TIG。不可否认，有些TAT就是多余的，既然也皮试阳性了，也不肯使用TIG了，那我们就拐着弯告知，“这个伤口处理得挺及时，也没有看到什么污染的可能，也只是个表浅伤口，你也有破伤风的主动免疫，感染破伤风的概率很低，你TAT皮试阳性，不敢打啊，万一过敏可能要命的，TIG你也不肯用，目前使用TAT的风险很大啊，你看怎么办？”大概这些言语，患者多数就自行离开了。这里应注意到，皮试有假阴性，也有假阳性。阴性结果，对于过敏体质的人来说，也可能是假阴性。阳性结果，需要排除酒精过敏的，也要注意皮试阳性的严重程度。还有皮试前，不能空腹。

以上就是关于破伤风，我的一点看法。基层小医师，水平很有限，若有不合理或异议，请指出。谢谢。

PS：文中链接有破伤风共识下载。