临床思维——“推诿”患者怎么来的

      近期的新闻热点。虽然大家讨论很多，官方处理意见也出来了，但确实是个临床非常常见的现象。我布置给学生的任务，怎么看待这个新闻，如果你是当事医生，如何处置。

      学生回复如下：

学生的观点如下：

1、当事医生没有执行首诊负责制；

2、医德医风有问题，推诿病人；

3、病人病情轻微，医生认为可以不用处理，被家属认为是推诿；

4、这是一面之词，应该听听当事医生的说法；

5、没有小儿外科，处理困难，应该建议病人转往有小儿外科的医院；

6、相关科室需要共同协商，一切解决问题。

       最近关于该事件又有来自于当事科室主任的消息，但新闻本身并不重要，这样的事情发生的实在太多。病人在多个科室之间来回跑的现象太多了，这种来回折腾很容易让病人情绪失控，同时对医院造成不良影响。比如多年前的某院杀医事件，凶手在行凶前在结核病医院和大型综合医院之间多次就诊，未能拿到明确的结论。

       大家学习临床思维，总是羡慕大医院专家手到病除，火眼金睛的本领。其实临床思维不是这么回事的，能做高难度的手术，能诊断疑难杂症并不是医院水平高的表现，不同级别的医院任务不同，也就有不同的事情要做。把该做的事情做好，敢承担该承担的风险，才是水平高的表现。比如针对跨专科的复杂病人的处理。

      多年前某三甲医院有这么个病例，孕妇输尿管结石，痛得很严重，急诊科就诊。急诊科联系泌尿外科会诊，常规应该是杜冷丁止痛。但杜冷丁说明书写的孕妇禁用。急诊科联系妇产科会诊，妇产科当然也没有办法。前后折腾72小时后，家属到院长办公室闹，最后收治到妇产科住院治疗。妇产科“观察”了24小时未处理，家属联系到其他医院治疗，办理出院。

       还有更常见的例子，孕妇感冒发热，妇产科让去呼吸科看，呼吸科让去妇产科看。

现在大多数医院规定不能推病人到别的医院就诊，但没说科室之间不能互相推。所以就有了病人长时间滞留在门急诊，各科室拒收病人的情况。

       这些病例的处理其实都不难，难的是大家怕担风险。以前把病人推来推去没什么大问题，大不了找院长闹。现在有智能手机，能拍照录视频，能上网闹大，再有孕妇输尿管结石疼痛96小时不处理这样的例子，估计不是院长能扛下来的。

       另外临床医学并不只是看病一个事情，有效率的看病也是关键。长生不老是自古以来人类永恒的追求，医疗的投入永远是个无底洞，从国家层面说，就是用有限的资金做尽可能多的事情；从医生层面说，很多时候是让病人“尽快”的拿到结论。这都是临床思维的组成部分。让病人来回折腾肯定是有违提高效率的精神。

       提高病人就诊效率的关键是病历，特别是门急诊病历，这是病案室不会查，但也容易出问题的地方。门急诊病历一定要告知病人下一步如何处理，如果处理无效怎么办，多从病人角度思考问题，病人的焦虑往往就是“不知道下一步该怎么办”。应该告诉病人：下一步应该去神经外科就诊，如果神经外科没有特殊意见，再来我这里，我给你处理，或者我院xx技术不好，如果信不过我们医院，转某某医院治疗。告诉病人的话写到病历里面。实际中很多医生是：告诉病人，我们科没问题，你找XX科。每个医生都这样说，病人就来回折腾，成了“推诿病人”了。无论最终是哪个科室的问题，最后处理起来肯定是所有科室都会遭殃。

        很多病人喜欢重复问同一个问题，有一次没有回答清楚，难免会引起误解，特别是换一个家属再来问一次，说的有些不一样，也会产生误解。所以，回复病人的问题，一定要写到病历里面，比如伤口严重与否的问题，告诉病人“这个伤口很小，不需要用药，不需要住院，回家观察，症状如何如何加重复诊”。有了这样的书面证据，“推诿病人”的结论肯定是不成立的，病人要反复问的就一句话“自己看病历”。有些医生不愿意写病历，因为担心写了就要担责。其实真出了事打官司，没有病历一样要担责。

       同样，在自媒体发达的年代，每个科室拒绝处置复杂病人，并不能推卸责任，病人死在急诊科，相关科室全都要担责。现在流行MDT就是针对复杂病人，多科室一起坐下来讨论，尽快给患者一个结论，减少患者身体、时间、经济上的损失。