儿童社区获得性肺炎诊疗规范2019版

儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）

世界卫生组织资料显示，2016 年肺炎造成 92 万 5 岁以下儿童死

亡，其中 98%来自发展中国家。肺炎也是当前我国 5 岁以下儿童死亡

的主要原因之一，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎

（Community Acquired Pneumonia ,CAP）。社区获得性肺炎中的

重症难治性支原体肺炎和腺病毒肺炎等遗留的气道闭塞，是造成儿童

患慢性气道疾病、影响生命质量的重要原因。近年来，我国 CAP 诊疗

水平有了长足进步，但在一些地方、一些医疗机构还存在抗生素应用

不尽合理、检查方法选择缺乏针对性等问题。鉴于此，国家卫生健康

委、国家中医药局组织各相关学科专家，结合我国国情，制定了《儿

童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）》，进一步提高诊疗规范

化水平，重点聚焦重症 CAP 的诊断和高危因素识别，经验性和目标治

疗等，以期降低病死率和后遗症发生率。

一、简介

本规范中 CAP 的定义是指在医院外（社区）发病的感染性肺炎，

包括在医院外（社区）感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后发

病的肺炎。CAP 为肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不

同程度缺氧和感染症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰

音等表现，并有胸部 X 线片(以下简称胸片)的异常改变。本规范中

CAP 不包括吸入性以及过敏性等非感染性肺炎。

由于新生儿病原体及临床表现的特殊性，本规范仅针对生后 29

天到 18 岁以下儿童的 CAP。我国幅员辽阔，地域、经济、文化以及

卫生环境等存在较大差异，因此本规范仅为总体原则。

二、主要病原谱和耐药现状

（一）主要病原谱。

１.呼吸道病毒。呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期 CAP 的常见

病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、

副流感病毒和鼻病毒等。新发病毒有人类偏肺病毒、博卡病毒、新型

冠状病毒、人禽流感病毒等。其他如巨细胞病毒等疱疹类病毒以及肠

道病毒等偶可引起 CAP。

2.细菌。常见革兰阳性细菌包括：肺炎链球菌（Streptococcus

pneumoniae, SP）、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)、

A 群链球菌（Group A streptococcus，GAS）等；常见革兰阴性细

菌包括：流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，Hi)、卡他莫拉

菌(Moraxella catarrhalis，MC)、大肠埃希菌（Escherichia coli，

E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）、铜绿假

单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）等。其中 SP 是生后 20 天至儿

童期各年龄段 CAP 最常见的病原，也是重症肺炎和坏死性肺炎的最常

见病原。SA 多感染婴幼儿，分甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌

（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐

甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin- resistant

staphylococcus aureus，MRSA），MSSA 和 MRSA 均可引起重症肺炎或坏死性肺炎，我国也有儿童社区获得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎报道，

该菌感染病死率较高。GAS 肺炎多为重症肺炎或坏死性肺炎。Hi 肺炎

多见于 5 岁以下儿童，MC 肺炎多见于婴幼儿，一般不引起重症 CAP。

E.coli 和 KP 虽不是 CAP 的常见病原，但可引起重症肺炎，多见于婴

儿，或有慢性吸入、先天性心脏病、气道畸形、免疫功能低下、重症

病毒感染等基础疾病者。

3.非典型微生物。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）

不仅是学龄前期和学龄期儿童 CAP 的常见病原，近年来在 1～3 岁婴

幼儿亦不少见。肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae，CP)多见于学

龄期和青少年，但在我国肺炎衣原体独立引起的肺炎较少报道。沙眼

衣原体（Chlamydia trachomatis）多感染 6 个月尤其是 3 个月以内

的婴儿。嗜肺军团菌（Legionella pneumophila, LP）虽不常见，

但其可能是重症 CAP 的独立病原或混合病原之一。

4.混合感染。儿童 CAP 可由混合感染所致，年龄越小，越易发

生。

（二）常见细菌耐药情况简介。

1.肺炎链球菌。对不同种类抗菌药物表现出不同程度的耐药。

其中，红霉素、克林霉素和四环素的耐药率最高，在 90%以上，复方

新诺明的耐药超过 70%。青霉素耐药的肺炎链球菌

(Penicillin-resistant Streptococcus pneumonia, PRSP) 低

于 10%（非脑膜炎青霉素注射标准），青霉素中介的肺炎链球菌

(Penicillin-intermediate Streptococcus pneumonia, PISP)高于20%，在某些医院对头孢菌素类和美罗培南的耐药率高于青霉素。

对氟喹诺酮类药物敏感率超过 98%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐

药的菌株。

2.金黄色葡萄球菌。对青霉素的耐药率高于 90%，对替考拉宁、

万古霉素和利奈唑胺 100%敏感。MRSA 的分离率在逐年上升，目前总

体接近 30%。

3.流感嗜血杆菌。氨苄西林耐药率高达 60%以上，其中产 β-内

酰胺酶菌株超过 90%。对头孢克洛的不敏感率高于头孢呋辛，阿莫西

林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦敏感率高，头孢曲松和美罗培南 100%

敏感。对 β-内酰胺类以外的抗菌药物如复方新诺明耐药率最高，阿

奇霉素的耐药菌株在不断增多，已超过 30%。

4.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对头孢曲松和头孢噻肟的耐药

率高于头孢他啶。目前耐亚胺培南和/或美罗培南的大肠埃希菌和肺

炎克雷伯菌在逐年增多，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性

明显高于大肠埃希菌。耐药性最低的是阿米卡星，其次为氟喹诺酮类

药物。