冠脉介入之造影剂过敏怎么办？零造影剂下的PCI手术

这是一场颠覆你认识的手术，造影剂过敏，但又要行PCI 治疗，怎么办？可遇不可求！！！

患者：男性

年龄：65岁

主因：发作性胸闷4年，活动后心前区烧灼感1月。

病例特点：:①老年男性，65岁。②慢性病程，急性发作，病史4年，1月前出现心前区烧灼感。③患者缘于4年前无明显诱因出现发作性胸闷无胸痛、心悸，放射至双上肢，症状持续约1-2分钟后缓解，未予诊治，④1月前患者出现活动后心前区烧灼感，伴胸闷，无胸痛，症状持续约数秒钟，休息后可缓解，上述症状每日均有发作，多于早晨出现，半月就诊某医院住院治疗，查肌钙蛋白轻度升高，经药物治疗症状仍间断发作，为求进一步诊治收入院。

既往病史：“高脂血症”病史12年，未规律服用降脂药，“2型糖尿病”病史2年，现服用“二甲双胍、格列美脲”控制血糖，血糖控制可。否认“高血压、脑梗死”病史，对造影剂过敏。

体格检查：查体:BP:136/83mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：入院心电图正常。2014年曾于我院行冠脉CTA提示前降支70％狭窄。

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛2、高脂血症3、2型糖尿病

治疗过程：入院后给予低盐低脂糖尿病饮食，给予氢氯吡格雷片75毫克日一次、拜阿司匹林100毫克日一次抗血小板聚集，美托洛尔片12.5毫克日二次减少心肌耗氧量，单硝酸异山梨酯20毫克日二次扩冠，阿卡波糖片50毫克日三次降糖；辛伐他汀效果差，给予阿托伐他汀20毫克晚一次稳定斑块治疗。

此患者曾于2014年10月在我院行冠状动脉CTA检查：1.冠状动脉增强扫描:冠状动脉呈右优势型，左主干未见狭窄；前降支近段混合斑块，管腔近70-80％狭窄，以远充盈显示良好，未见狭窄；对角支显影良好；回旋支近段充盈良好，中段软斑块，管腔近20-30％狭窄，远段充盈良好，钝缘支显影良好，未见狭窄；右冠状动脉及其远端分支均充盈良好，未见狭窄；

2. 左右心室未见增大；

3.肺内血管支气管束显示好。冠状动脉呈右优势型，单支病变，累及前降支。但是在行CTA检查后患者出现造影剂过敏症状严重，紧急处理后恢复正常，当时考虑造影剂过敏，故放弃行介入治疗，并行口服药物治疗控制病情发展，病情控制尚可，近一月来病情发展，用药不能达到有效的控制效果，再次就诊我院，预行PCI治疗，术前认真评估患者病情和危险程度，并行造影剂过敏试验，仍为阳性。此时陷入了僵局，做还是不做，这是一个问题。做怎么做？造影剂过敏，还是开胸搭桥？不做患者去上级医院，国内哪家医院有经验能做？经过和影像科、心外科共同会诊后，建议家属去上级医院治疗，经过多方打听后发现没有哪家医院做过。此时我们给家属提供了一个建议，可以试试做零造影剂下的PCI，虽然听着挺简单，但是做起来却非常的困难，都知道造影是冠心病诊断的金标准，常规造影能发现90%的问题，也能很好的预见结果，而我们提出的是在血管内超声引导下行冠脉介入治疗，以前只是听说过，没有自己做过，这对医生的要求非常的高，不仅要懂冠脉更得懂IVUS，而且冠脉的造诣非常高，必须有十多年以上的工作经验，术前充分评估过决定实施0射线PCI手术。手术前我们根据患者仅有的CTA反复阅读，充分考虑术中可能出现的问题，并把每一个问题的解决方案一一对比，优先选择较好的治疗方案，并和导管室的工作人员做好具体细节工作，并通知心外科做好随时开胸的准备，大战在前每一个人都要打起十二分的精神，只为一战。