记一个穿孔的急性荨麻疹

随访了一个之前转走的荨麻疹的小胖纸，惊奇的发现，天呐，他昨天穿孔啦，现在术后去了 ICU。想着他妈妈之前那紧张劲儿，还好提前讲了可能要去ICU，还好积极请了会诊。。。如果不然，想想，真是一顿后怕！

回顾了一下病史:

消化科:

6岁10月男童，因“皮疹3天，发热1天”于7.18入消化科。病史特点:①皮疹:外出游玩后出现皮疹，初为红色风团样皮疹，后发展为环形皮疹，高出皮面，中间颜色浅，形态不规则压之不褪色，对称分布。初为头面部，逐渐蔓延至颈部、躯干、四肢，伴瘙痒明显。②发热:热峰38℃，不伴畏寒寒战，伴鼻塞，无流涕、咳嗽、气促、呼吸困难。③伴随症状:病程中腹痛2次，脐周为主，持续数秒可缓解，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无胸闷、心悸，无头痛、头晕，无关节肿痛、活动障碍，无血尿、泡沫尿。④治疗经过:门诊予以头孢呋辛1天，甲强龙1天静滴，病情无明显好转。病后精神尚可，体力尚可，食欲食量基本同前。二便无异常。

查体:生命体征平稳，血压109/71mmhg。全身环形红斑，描述同前。咽喉壁可见较多脓涕，扁桃体I度。中上腹部轻压痛，肝脾肋下未触及。心肺及神经系统查体无特殊。

辅查:7.16血常规:白细胞18.97，中性、淋巴各一半，CRP5。

入院诊断:1.多形红斑 2.急性上呼吸道感染

常规完善相关检查，需除外风湿免疫性疾病，故额外行自身抗体、ANCA 、ANA、风湿四项、血管炎三项检查。

入院继续头孢呋辛抗感染、甲强静滴抗炎，西咪替丁护胃，氯雷他定抗过敏，维生素C改善血管通透性。

下午接检验科危急值报告:白细胞38.85，但CRP不高。考虑感染合并应激、激素使用有关，继续抗感染，并予以补液处理。

入院后未再发热，全身皮疹无新增，间断腹痛，不剧。夜间安静休息。

7.19复查血常规，再接检验科危急值报告:白细胞39.36，CRP仍旧不高。再次考虑感染、应激及激素使用相关，继续补液。并请皮肤科及风湿免疫科会诊，治疗继续。

本日，体温稳定，全身皮疹无新增，双眼睑、颜面部、手足背水肿明显，阴茎阴囊轻度水肿，间断腹痛，不剧，可忍受。日间精神欠佳，嗜睡，呼之可应答，对答切题。小便尚可，大便未解。血压监测正常。夜间安静休息，精神状态好转。

7.20按计划转风湿免疫科。晨起查看患儿，体温稳定，全身皮肤皮疹基本消退，基本不留色素沉着，眼睑、颜面部及阴茎阴囊水肿基本消退，手足水肿仍明显。间断腹痛，不剧。精神较前好转，大便仍未解。小便尚可。顺利转科。

风湿免疫科:

7.21转科后皮疹，水肿进一步消退。然，腹痛较前加重，脐周为主，夜间开塞露通便后解黑便1次，伴呕吐1次，可见咖啡色样物质。考虑消化道出血，立即行腹部三位片:未见明显异常。腹部超声:腹腔积液（右下腹积液最大深径2.4cm），予以禁食、护胃。夜间安静休息。

7.22皮疹、水肿好转。腹痛较前加剧，难以忍受，伴呕吐3次，含少许咖啡色物质。精神欠佳，稍嗜睡。大便未解，与开塞露通便后解黑便1次。查体:中上腹部及脐周压痛明显。更换舒普深抗感染。

下午16点20，突发惊厥1次，双目凝视，面色苍白，口唇发绀，呼之不应，数秒后缓解。血糖12mmol/L，血压

89/53mmhg。基本生命体征平稳。腹部膨隆，压之全腹稍硬，有压痛、肌紧张，无肠鸣音。四肢肌力3级，脑膜刺激征阴性。突发惊厥，脑病不除外，行血气分析。腹肌紧张，穿孔不除外，立即复查腹片及超声。

血气分析基本正常，超声示:腹腔游离气体，消化道穿孔可能。腹片示:膈下游离气体，肠穿孔可能，机械性肠梗阻可能。

（图片有点过曝啦????）

立即下病危，1护，予心电监护，胃肠减压，抗炎、抑酸抑酶，开塞露通便。请外科会诊后， 转外科进一步治疗。

普外科:

7.23全麻下行“腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术”，术中出血多，转ICU进一步治疗。

复查腹片:

ICU

复查血常规:白细胞23.04，中性0.88，血红蛋白97，血小板452，CRP100.1。降钙素2.37ng/ml。D2聚体4.06ug/ml（0-0.5），纤维蛋白原降解产物14.63ug/ml(0-5)。继续抗感染治疗。

目前诊断:1.消化道穿孔(十二指肠球部穿孔)2.急性荨麻疹3.腹型荨麻疹4.急性上呼吸道感染等。

这真是一个历经波折的小孩纸，却也有好多经验值得总结。

1.急性荨麻疹，尤其是这种多形红斑的荨麻疹一定要足够重视，喉头水肿，腹痛，头痛，睾丸炎，都需要警惕，并与家长交代，病情重，变化快，必要时需外科及ICU治疗。这句话真的很重要????

回顾上一次见到的急性荨麻疹，类似的多型红斑，因为气促、呼吸困难也去ICU走了一遭，经验值+1！

2.急性荨麻疹，千万不能忽略腹部情况，腹型荨麻疹，随之即来的穿孔，一定要密切监测。

3.治疗方面，对于激素的早期使用，足量使用对减少穿孔的发生是否有用，有待进一步寻找资料。????

小医生，经验值又+1????。

接下来还有一个糖尿病的小朋友，最近感觉病历有点多????????????，待整理整理分享✊✊✊