补钙还是补害--便秘患者的肾内科故事

本期案例作者：戎殳教授，上海交通大学附属第一人民医院，肾内科

案例介绍：科里来了一位老年妇女，慢性肾脏病病史，了解到因为严重便秘收入急诊科，按照消化道疾病处理之后不见好转，又见肾功能急性恶化，于是收入我们肾内科，查看检查报告，发现高钙血症很严重，高到测不出上限。 对于便秘、高钙血症、急性肾损伤这三者，一时找不到关键线索：高钙引起便秘，可以解释， 急性肾损伤的诱因是什么？ 通过查询 UpToDate，发现了肾损伤的罕见原因。

病例回顾：

•患者女性，72岁

•主诉：近 20 天仅解大便 1 次，因严重便秘收入急诊科，排除肠梗阻后服用肠道菌群调节剂无明显改善。血肌酐升高 5 年余，近期急性加重 20 余日。转入肾内科。

•病史：慢性肾病；有高血压病史 20 年，目前控制可；有甲减病史 5 年余；2016 年 10 月诊断为骨质疏松症后长期服用补钙药物(如碳酸钙、钙尔奇 D、萌格旺、骨化三醇等)。

•血生化示：钙 4.38mmol/L，肌酐 323mmol/L，尿素 17.21mmol/L，尿酸 521.6mmol/L。

问题：对于便秘、高钙血症、急性肾损伤这三者，一时找不到关键线索：高钙引起便秘，可以解释，  急性肾损伤的诱因是什么？

患者血钙结果

患者血肌酐结果

在UpToDate中检索高钙血症 肾功能不全

检索出来的第一篇专题《高钙血症的临床表现》中介绍：

而高钙血症的原因为：

联系患者实际情况：

患者因为骨质疏松常规补钙和维生素 D，且为长期服用。长期高钙血症及高钙尿症可能导致肾小管细胞钙化、变性及坏死，最终出现肾小管萎缩和间质纤维化及钙化(肾钙沉着症)。明确患者两个症状之间 的关联。 由此找到了罪魁祸首。

诊断：1 急性肾损伤，2 慢性肾脏病 3 期，3 高钙血症，4 贫血

治疗：予停服补钙药物，密盖息降血钙，并予保肾等治疗， 2周后复查血肌酐94.3μmol/L， 血钙 2.01mmol/L，患者血钙、血肌酐逐渐下降、便秘好转

总结：

老年妇女常常因为骨质疏松常规补钙，容易因为缺乏监测血钙水平导致过量引起高钙血症，尤其是有基础肾脏疾病的患者，容易引起肾功能急性恶化。需要引起重视。回顾这个病例，对高钙血症引起肾功能恶化以前也是有了解的，只是在临床少见，当时并没有马上建立联系并破解病情的祸首。

几天后又接诊一位93岁老年女性，表现为：便秘，高钙，肾功能恶化！非常自然的思路：降钙。一切都回归和谐。 

通过这两个患者的亲身经历，也算是提醒众多中老年妇女：补钙不要光补不查，补不补，以及补多少还需根据自身是否有一些基础疾病等个体差异，有所不同。