坏死性筋膜炎

病例简介

患者，女，40岁。因“会阴部、肛周肿痛流脓5天”入院。患者于5天前，出现肛周肿胀疼痛伴发热T：38℃，在当地医院行抗炎治疗（具体用药不详），查血红蛋白：40g/L，予以输悬红4个单位，患者症状加重，肿痛范围进一步扩大，求治我院。门诊拟，“坏死性筋膜炎”收入院。患者既往有腰椎骨折并发神经源性膀胱导致肾功能不全。

查体：T：36.5℃，神清，精神差，面色苍白，全身浅表淋巴结未扪及肿大，心肺正常，下腹部会阴部，肛周，左大腿广泛肿胀，充血，皮下可触及捻发音，肛周皮肤破溃流脓。直肠指检：未及肿块，指套无血迹，括约肌功能正常。

实验室器械检查：血常规：WBC:14.16×109/L,N:89.7%,HB:64 g/L;凝血功能：PLT:238×109/L,PT:10.50S,INR:1.32，TT:16.70S,FTB:5.35 g/L，;肝肾功能：TBIL:1.5umol/L,TP:63.9 g/L,ALB:33.2 g/L，ALT：17u/L，AST：13U/L，GLU:5.49mmol g/L，UREA:30.08 mmol g/L，,CREA:439umol /L，术前传染病筛查：均阴性。

诊断

1.坏死性筋膜炎

2.肾功能不全（Ⅳ期）

3.肾性贫血

4.神经源性膀胱

治疗经过

①积极术前准备，完善相关检查。

②纠正低蛋白血症，贫血（输血、白蛋白应用、重组人促红素注射液应用）

③抗炎治疗（罗氏芬、左氧氟沙星、甲硝唑）

④保护肾功能（左卡尼汀）

⑤在麻醉下行坏死组织清除，彻底切开皮瓣引流术（超过坏死界限达正常组织）。

术后加强换药治疗（换药治疗是重中之重，非常辛苦的大工程）。经过上述治疗后，患者大约二月后创面基本愈合，皮瓣间皮管逐步拆除。患者术后四月后，左臀部再次肿痛流脓流液，查体：截石位3点距肛缘约15cm处见瘘口。行彩超检查考虑肛瘘可能，再次在麻醉下行手术治疗，术中探查发现：肛旁瘘口向左坐骨方向延伸，考虑其感染源为坐骨结节囊肿。术中证实有坐骨结节囊肿，行坐骨结节囊肿切除术手术顺利。术后恢复正常。

术后图片

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痊愈后图片：

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总结

坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流术后均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。本病例其感染源为坐骨结节囊肿感染所致，比较少见。肾功能不全、贫血、低蛋白血症是诱发因素。

坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗

1.抗生素应用，坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染（各种需氧菌和厌氧菌），全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。

2.彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至正常组织（不能用手指分开组织为止）。

常用方法：

(1）清除坏死组织，清洗创面。

（2）清除坏死筋膜和脂肪组织，以甲硝唑溶液或双氧水等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境，每天换药2-3次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。

（3）皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。

3.支持治疗，积极纠正水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症。可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。