外科手术锦囊20：一例术前误诊的右肝管腺癌的诊治经验与体会

导读

胆道结石和胆道感染是我国胆道外科常见病、多发病，在长期慢性炎症基础上，一部分病例胆道黏膜逐渐发生糜烂、溃疡、不典型增生，甚至恶变。鉴于目前胆道肿瘤有增加的趋势以及外科手术的进步，手术切除率明显升高，因此，临床医生在处理胆道结石和胆道感染时应高度警惕胆道疾病恶变的可能。

病例简介

患者，女性，60岁，因“体检发现胆结石1周”入院。患者因发热伴咳痰1个月，在外院考虑肺部感染应用抗生素治疗好转，1周前复查时，查B超发现胆总管结石和右肝内胆管结石要求手术而来我院就诊。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肝脾肋下未及。B超：胆总管结石和右肝内胆管结石。CT：肝右叶肝内胆管及胆总管内见多发斑点状致密影，肝内胆管及胆总管扩张，胆囊体积大，内点状致密影，腹腔未见积液，未见明显肿大淋巴结，两侧少量胸腔积液。提示：肝右叶肝内胆管及胆总管多发结石伴肝内胆管及胆总管扩张，胆囊结石（图1、图2）。诊断：胆总管结石右肝内胆管结石胆囊结石

◎图1 CT增强扫描动脉期

◎图2 CT增强扫描静脉期

临床决策分析

拟施行手术：右半肝切除，胆囊切除，胆总管探查，T形管引流。

（1） 手术指征：胆总管结石，右肝内胆管结石，胆囊结石诊断明确，有手术指征。

（2） 临床分析：临床诊断明确，因患者肺部感染恢复期，手术可以暂缓，或手术时间尽量短。

（3） 禁忌证：无。

（4） 营养支持：不需要。

（5） 手术并发症相关的术前处理：无。

治疗过程

（一）手术过程术中探查发现肝脏右叶萎缩，肝脏逆时针方向转位，胆总管结石，右肝管结石，解剖第一肝门，游离并结扎肝右动脉和门静脉右支，左右半肝之间出现明显分界线，沿分界线离断肝实质，离断右肝管时发现右肝管内充满鱼肉状软组织，胆总管和肝内胆管散在泥沙样结石，胆囊结石。考虑右肝管癌，决定改变手术方式为右半肝切除，肝门淋巴结清扫，胆囊切除，右肝管根部切断，肝总管内放置T形管，短臂跨过右肝管残端。

（二）术后情况术后病理证实：右肝管低分化腺癌。术后恢复好，无并发症，术后第8天拆线，第10天后出院，3个月后拔T形管。胆道并发症如胆漏和胆道狭窄是肝胆外科手术后常见并发症之一，本病例通过离断肝脏时每一根管道的确切结扎、离断，切断右肝管部位的正确选择以及T形管的妥善放置，成功避免了胆道并发症的发生。离断胆道前的胆道造影对确定离断部位有重要的指导作用。

经验与体会

目前国际最常用的肝门部胆管癌分型——Bismuth-Corlette分型是依据病变的解剖部位分型的，并没有包括本例患者的情况，Blumgart T分期和TNM分期则适用于本病例。

（一）胆总管结石，右肝管结石，胆囊结石，无临床表现和并发症，是否要尽早手术？胆总管结石，右肝管结石，胆囊结石如果没有梗阻或感染等并发症可以考虑择期手术，否则需要急诊手术。

（二）本例患者在肺部感染恢复期是否应该尽早手术？本例患者经治疗咳痰和发热的症状明显改善，血象正常，胸片提示肺部感染已经明显好转后为其手术治疗，尽管理论上可以延期手术，但该患者如果延期手术，则延误了治疗，后果不堪设想，因此诊断明确及时手术为宜。

（三）B超和CT误诊的原因是什么？肝门部胆管癌的影像诊断往往依靠间接征象，如肝内胆管扩张，但本例患者术前B超和CT发现了结石即认为疾病诊断明确了，没有进一步检查。临床医生不能仅根据影像报告来治疗疾病，既要自己有丰富的医学背景知识，还要能正确地看CT和MRI片子，长期的肝内外胆道结石对胆道的慢性刺激及感染容易诱发胆道上皮异常增生甚至恶变，临床医生应该引起重视，不能满足于现有诊断。

（四）是否要切除左右肝管汇合部，做胆肠吻合？本病例的右肝管切缘快速冷冻切片病理阴性，提示已经做到R0切除，所以没有切除左右肝管汇合部并做胆肠吻合，否则应该切除汇合部，行胆肠Roux-en-Y吻合。

（五）术后情况好，是否应该化疗？胆道肿瘤的化疗效果不理想，可以考虑作为术后的辅助治疗，如果切缘阳性或可疑肿瘤残留，可以考虑内照射或外照射。

参考文献

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来源：人卫临床助手