全身影像征象精讲3：系统学习影像征象之前需要注意的学习方法

受邀写一下学习征象需要注意的一些方法，说实话，受宠若惊，也有些诚惶诚恐。且不论前面华夏老师和无忌版主珠玉在前，我本身进入丁香园论坛时间比较短，属于后学末进。本次能有机会在这里分享一下我的一点心得，很荣幸。

平时里看论坛或者微信群，经常看到有老师发言“这是某某征，就考虑XX瘤”，其实我觉得这种抓住某一征象来认定疾病的方法不够稳妥。为什么呢？我们都知道影像“同病异影，同影异病”的情况太多了，征象也是一样。尽管有可能开始的时候是用于描述某一种疾病，但随着影像的发展，同一个征象对应的往往是多种疾病，很多征象都缺乏绝对的特异性。那么我们怎么来学习一个征象呢？

首先不要流于征象的表面，要学习征象的实质，也就是说这个征象的病理基础或者潜在的生理结构的变化是什么，为什么出现这个征象，知其然，还要知其所以然。举个例子，我们都知道，所谓的“微脑”征主要是用来描述脊柱的浆细胞瘤的，其原理就是有一些残存的骨嵴自外周向肿瘤内延伸，类似脑沟。有这种表现的肿瘤绝非浆细胞瘤一种，巨细胞瘤、血管类肿瘤（包括血管瘤、上皮样血管内皮瘤等）都可以，甚至脊索瘤、转移瘤都可以类似表现。所以不能仅看到所谓“微脑”征，就单凭这个征象来判断这个病变就是浆细胞瘤，还要系统的观察分析，病变的边缘、骨皮质连续与否、软组织肿块与否、累及的范围、CT上的密度、磁共振上的信号、增强扫描强化的程度，还要结合患者年龄，病史长短来综合判断，就是如此也未见得能够猜对，最终还要结合病理来确诊。

然后要准确的认识征象，比如“骨片陷落征”，此征象主要用于描述单纯性骨囊肿，当其病理性骨折后，游离骨片在囊肿空腔内沉降到低处且可以随体位改变而改变。有些同道会将肿瘤病理性骨折后，碎骨片嵌入肿瘤内当成“骨片陷落征”，而忽略了“在囊肿空腔内沉降到低处且可以随体位改变而改变”这一很重要的信息。举个例子，就园子里的病例（12岁小孩，股骨远端病理性骨折（术后病理回报提示骨肉瘤，傻眼了））。严格来说，这个不一定是“骨片陷落征”，再看其他征象，病变的边缘不规则，周围厚硬化环，与骨囊肿不符。所以本例术前我就说，不能考虑骨囊肿，应考虑侵袭性肿瘤。结果很遗憾，仍然在未进行术前活检的情况下按照骨囊肿进行手术，术后是骨肉瘤。如果术前能够准确的认识征象，综合判断，可能就会处理的更完善一些。

我们通过某征象来认识病变就如管中窥豹，很多时候不足够判断，要想更准确的认出“豹子”，就得多“窥”几次，多“窥”几个地方，这样我们用于判断的信息就会更多，更完善，判断起来更准确。比如我们都知道Turner综合征有一个征象就是掌骨征阳性，但是不是看到掌骨征阳性就一定要考虑Turner综合征（因为很多疾病都可以掌骨征阳性，比如很多发育异常、假性甲旁低或假假性甲旁低、炎症性关节病，甚至有些正常人也可以），反过来并不是所有的Turner综合征都掌骨征阳性。当我们“窥”到掌骨征阳性的时候，我们如果想猜中Turner综合征这头“豹子”，我们至少还需要更多的证据，我们还要“窥一窥”有没有骨质疏松，有没有骨骼发育延迟，如果都有，那么再结合临床，有没有身材矮小、闭经、第二性征不明显等表现。如果都符合，那么我们猜中的几率非常大，如果有不符合的，那么就存疑，就要考虑其他方面。

另外，我们发现了征象，理出思路，先从手头的图像开始找证据。比如外伤后的肘关节侧位片，我们发现了脂肪垫征阳性，那么应高度怀疑关节内骨折。首先在现有的X线片上找是否有骨折的征象，实在找不到，就应该进一步检查以排查可能存在的隐匿性骨折。

最后，影像征象纷繁复杂，是碎片化的。我们还要系统性的学习疾病，不仅要知道征象提示哪些疾病，还要知道这个疾病可以有哪些征象。碎片VS系统，两相印证，互相促进，加深理解。

参考文献

1. Gupta R,Mittal A,Mittal P,et al.Miniature brain in spine: the 'mini brain sign' in vertebral plasmacytoma[J].Postgraduate medical journal,2016,92(1094):745-746.DOI:10.1136/postgradmedj-2016-134197

2. Zhang D,Andrade JP,Cassis J.The "Mini Brain" Sign in a Case of Vertebral Hemangioma Mimicking Solitary Plasmacytoma of the Spine : Refutal of a Pathognomonic Sign?[J].Clinical neuroradiology,2019,():.DOI:10.1007/s00062-019-00788-y

审稿人：@华夏览雄

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