超声引导下动静脉内瘘PTA的流程和技术——球囊扩张

导丝通过狭窄病变后，就可以将PTA球囊沿导丝放置到狭窄部位进行扩张。

球囊放置的部位

• 尽可能将狭窄部位放置在球囊的中段，如偏侧放置在扩张时球囊可能发生滑移。

• 对于吻合口附近的狭窄，球囊可能需要进入动脉，在保证扩张时球囊不滑移的前提下，球囊应当尽可能少的进入动脉以减少对动脉的损伤，尤其是动静脉内径相差较大时。

• 对于极重度狭窄，球囊通过病变可能存在阻力，这种在中心静脉闭塞病变较为常见，外周动静脉内瘘较为少见。可以考虑推进鞘管或使用长鞘接近病变加强支撑，或者换用支撑力更好或更细的导丝（但导丝再次通过可能存在困难），或者通过逐次球囊扩张逐步推进球囊（但需考虑到球囊一旦被使用过，回收后外径会增加），或者考虑使用头端通过性更好的球囊。

球囊扩张的顺序

对于多发狭窄病变，需要综合多因素考虑球囊扩张的顺序。

• 一般而言，较合理的顺序是：按照血流方向，下游病变先被扩张，上游病变后被扩张。这种顺序的原因是，经历球囊扩张的病变血管壁会变薄，甚至会出现小的破口，如果此时再在其下游进行球囊扩张，将阻断血流，使得上游血管腔内的压力骤然升高，将增加上游扩张后病变破裂的风险。

• 另一个需要考虑的方面是，球囊一旦被加压打开过，回收后外径会增加，通过某些极重度狭窄的病变阻力会增加，因此可以考虑使用新球囊首先对这种病变进行扩张。

• 如果在扩张上游病变后仍需对下游病变进行扩张，在扩张时可考虑适当压迫阻断吻合口以减少上游血管内的压力。

球囊加压和撤压的速率

• 球囊加压的速率没有明确文献依据，一般认为加压不宜过快，充裕的扩张时间可能使得狭窄环被“撕裂”得相对均匀，以减少血管破裂的风险。

• 可以采用一边加压一边观察狭窄的变化的方式来控制扩张的速度，如果在某一压强下狭窄正在发生被扩开的变化，可以停止加压观察，直至这一变化稳定，再考虑下一步加压操作。

• 大约1atm/s的加压速率可能是个经验速率。

• 撤压也应控制一定速率，避免骤然泄压。

球囊加压的目标压强

• 扩张时球囊所要达到的压强需要根据实际情况决定，需要考虑扩张后狭窄部位内径的预期大小和破裂风险。

• 一般而言，除了某些需要控制扩张直径的特殊情况，这一压强应至少使得狭窄被完全扩开（球囊壁变平直、无切迹），并且大部分情况下应至少达到该球囊的命名压。

• 由于球囊的直径与压强是有相关性的，扩张时可参考该球囊的“压强-直径“对照表。

• 球囊破裂可能导致血管破裂，一般情况下应避免加压超过球囊的爆破压。

球囊加压的时间和次数

• 球囊加压的维持时间是指球囊被加压到目标压强后需要维持的时间，不包括球囊加压过程经历的时间。

• 30-60s是常用的维持时间，有文献认为维持120s的扩张效果并不优于维持60s。

• 在血栓形成风险较高的病例（比如多发狭窄、长段狭窄、血栓病变等），可适当缩短维持时间，减少血流阻断时间。

• 对于极重度狭窄，球囊导管通过狭窄后，导管本身就可能造成血流阻断，此时应尽快进行扩张。

• 扩张次数一般1-3次，对于效果不满意的狭窄可酌情增加扩张次数但需考虑血管内膜损伤的情况。

球囊压力泵的使用

• 在超声引导下PTA时，球囊压力泵内应事先吸入生理盐水作为加压介质，吸入的容积一般为压力泵腔体的1/2-2/3，并事先排尽泵内的空气。

• 在压力泵使用过程中，应注意泵的活塞部位应始终高于泵的出液口部位，以减少空气进入球囊的机会。

• 泵接上PTA球囊后，应先抽吸负压，将PTA导管残腔内少量空气尽可能抽出而代之以生理盐水。

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