一波三折！双肺多发结节怀疑甲状腺癌转移，超声未提示甲状腺癌，最后病理还是...
分享一个我碰到的肺部病例。
病人先后接受两次不同部位手术，整个治疗过程中充满了各种不确定性。反思整个治疗经过，各种检查手段（CT、PET、彩超、病理）轮番上阵，但仍旧存在一些矛盾和疑惑之处。
病例简介
患者40岁中年男性，因“查体发现双肺多发结节1个月”就诊。患者平素无咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、胸闷、气促等不适。自发病以来，饮食睡眠良好，大小便正常，近期体重无明显下降。
既往史：既往体健，无特殊疾病史及长期服药史。
个人史：长期吸烟史20年，每天约10支，未戒烟。
家族史：否认家族性肿瘤病史等。
专科查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。双下肢无水肿。
辅助检查：患者外院胸部CT提示：双肺多发大小不等结节，直径约1cm，高度怀疑转移瘤。
CT影像如下（视频可看肺窗）：
患者在明确肺部多发结节后，同时完善了PET-CT。结果提示——
1、双肺多发结节，显像部分可见放射性浓聚，提示代谢增高，可疑转移，不除外炎症，建议活检或密切观察。
2、甲状腺左叶结节，明显放射性浓聚，请结合超声除外恶性，必要时结合活检。
初步诊断
双肺多发结节
甲状腺癌双肺转移？
原发性肺癌？
肺结节病？
诊疗经过
一、甲状腺彩超检查：疑云丛生
在初步怀疑肺结节为甲状腺癌来源后，我们给病人进行了甲状腺彩超检查。
嗯？这彩超结果有些出乎意料。我们医院超声科实力毋庸置疑，对颈部肿物的良恶性判断向来很准，淋巴结转移和炎症的鉴别准确度也很高。但既然彩超考虑甲状腺肿物更像结节性甲状腺肿，那么这条甲状腺的线暂时搁置了。
二、胸腔镜肺部肿物活检：再次明确
既然超声没有提示甲状腺恶性倾向，在向病人交代病情后，最终决定行胸腔镜下肺肿物活检术（VATS）。
手术取左肺外周一个较明显结节。
术后病理提示——
让人大跌眼镜…
左肺结节石蜡病理结果提示：滤泡结构为主型的腺癌，结合免疫组化及影像学首先考虑甲状腺来源，不除外甲状腺滤泡癌。请结合临床。
难道术前彩超对甲状腺肿物判断有误？
在肺部手术后1个月，病人再次复查颈部彩超——
前后两次甲状腺彩超出现了判断上的差异，可能与超声科医生结合病人的病理病史有关系。
此次甲状腺彩超结果提示：甲状腺左叶实性肿物，考虑：
1.不典型结甲
2.不除外滤泡性恶性肿瘤（4a）
一切似乎即将水落石出…
三、甲状腺手术：术后病理再添疑云
此后病人于甲状腺科接受甲状腺癌根治术（双侧甲状腺切除+淋巴结清扫）。
术后病理——
最终病理提示：甲状腺左叶实性肿物为结甲伴腺瘤样增生，部分滤泡上皮轻度异型。
一波三折的治疗经过，肺部和甲状腺两个部位的手术，最终甲状腺病理却并非典型的甲状腺癌。
下一步治疗该何去何从？
四、病理会诊：来自病理深切的最终结论
后来病人于病理科行肺部肿瘤、甲状腺肿瘤的病理深切及再次分析。结果如下——
肺部肿瘤病理再次分析：仍考虑为甲状腺来源。
甲状腺肿瘤病理再次分析：
（左叶）甲状腺经全部取材及深切蜡块，可见肿瘤包膜部分侵犯，局灶可疑血管侵犯，考虑为甲状腺滤泡癌。待补充免疫组化进一步辅助诊断。
最终诊断
甲状腺滤泡癌双肺转移
病人已于甲状腺科接受碘131治疗。
预后（因患者尚在治疗，无预后数据，以下为文献复习）
分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma，DTC）占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，包括甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）及甲状腺滤泡状癌（Follicular Thyroid Carcinoma，FTC）两大类。其中PTC在DTC中常见，占85%以上，FTC较少见。文献报道，DTC患者十年生存率约90%，有10%的患者出现远处转移，远处转移部位以肺为主、骨次之。
FTC是滤泡细胞衍生的一种甲状腺癌，其死亡率高于PTC，部分患者初治时已经发现骨或肺的转移。早期诊治和密切随访是改善预后、延长术后生存期的主要手段。FTC常以临床病理血管、包膜浸润为诊断依据，有时因未见明确的浸润灶或取材不足而漏诊，超声及细针穿刺诊断困难，而细胞学标记物检测目前并不成熟。其诊断的唯一标准是肿瘤侵犯血管或(和)侵犯包膜。根据浸润程度不同，分为微小浸润型和广泛浸润型，大部分 FTC 是微小浸润型滤泡癌。FTC 具有发病年龄偏高、死亡率较 PTC 高的特点。
手术是FTC的主要治疗方式。在ATA的最新指南中，对于PTC及FTC的手术建议并无区别。部分FTC是具有多灶性或局部区域的淋巴结转移，而FTC的治疗原则与PTC基本相同，即彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。FTC的早期治疗对提高治愈率、改善患者预后至关重要。放射性碘治疗可应用于FTC的甲状腺腺外转移或广泛淋巴结转移等侵袭性强的病例，其可以全面改善Ⅱ期患者的生存期。FTC的最终治疗手段是激素抑制治疗，充分的TSH抑制治疗能延长高风险甲状腺癌患者的生存期。
对于FTC患者，结合TNM分期，其年龄越大、肿瘤越大、转移越远，其预后相对于PTC越差，而肿瘤大小、患者年龄均与远处转移有关。
总结及讨论
该例患者以双肺多发结节为首发临床表现，在检查过程中发现存在甲状腺肿瘤可能。初步诊断依据CT、PET、超声等检查结果做出。在PET提示甲状腺癌与超声提示结节性甲状腺肿存在矛盾时，临床放弃了对甲状腺肿物进行进一步病理分析，而采取了对双肺结节进行病理学组织检查的方案。此处疑问为：是否先行甲状腺肿物细针穿刺病理检查？
超声因其固有的优势，作为最初的检查手段广泛应用于甲状腺疾病的诊断中。 FTC在超声表现上与甲状腺滤泡腺瘤相似，且其缺乏典型的恶性肿瘤的特征，容易漏诊、误诊。部分学者通过回顾性分析FTC声像图表现及临床参数，找到了一些滤泡癌的声像图特征，如肿瘤以实性为主，回声多为低回声，也可呈现等回声或高回声，但内部回声多不均匀，可伴有液化，钙化形式多样，包括微钙化或粗大钙化，血流信号较丰富且局部信号较为杂乱，周边可伴有声晕，若声晕厚薄不均则更提示恶性可能。细针穿刺不能灵敏发现有无血管或包膜的侵犯，对于细针穿刺无法确定的怀疑FTC患者，需要结合超声、细胞学、临床、生物化学、核医学等检查，综合评估是否需要手术或者观察。
虽然马后炮而言，即使行甲状腺肿物细针穿刺病理检查，可能也无法得出甲状腺滤泡癌的诊断。但按照原则，在甲状腺肿物性质不明情况下，考虑进一步行甲状腺病理学检查是有必要的。在细针穿刺病理结果仍旧未能确诊后，可以考虑对肺部结节进行病理检查。
影断真「胸」最后编辑于 2019-09-10 · 浏览 3.5 万
