极易误诊的睾丸扭转——换成你能避开这个雷么？
患者性别：男
患者年龄：11个月
简要病史：
主 诉：右侧腹股沟区肿物7个小时。
现病史：患儿家长于7个小时前（上午8点）发现患儿右侧腹股沟区有一肿物，未进入阴囊，患儿平卧时，肿物不可自行还纳入腹腔。患儿无哭闹，无恶心和呕吐，无发热及咳嗽。到县人民医院就诊，行超声检查：右侧嵌顿性斜疝。患儿父母为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧嵌顿性腹股沟斜疝”收入我科（下午15点），自发病以来，患儿一般状况可，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
体格检查：患儿神志清，精神可。无哭闹。查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软。专科检查： 患儿右侧腹股沟区较左侧饱满，触诊一约2×1×1cm肿物，质地硬，固定，表面光滑，平卧或按压肿物不可还纳腹腔，尝试手法复位失败。双侧阴囊内睾丸无缺如，右侧睾丸较左侧睾丸小。
辅助检查：县人民医院超声：右侧腹股沟区探及肠管和网膜样组织回声，向上和腹腔相通，探头加压后不还纳。超声诊断：右侧腹股沟疝（嵌顿可能）
入院诊断：嵌顿性右侧腹股沟疝
治疗经过：
入院后给予手法复位2次，均失败。患儿没吃午饭，入院是15点，于是和家属谈手术事，首选全麻下腹腔镜下辅助嵌顿疝手术复位，和腹腔镜下疝囊高位结扎。不料患儿母亲大意了，竟然给孩子喂了奶。这样手术至少4小时后了（也就是19点以后做）。由于患儿一直不哭闹，因此我推断疝内容物为大网膜。家长觉得从县里赶到市里非常疲惫，加上手术19点做，术后患儿出PACU估计得晚上9,10点左右，家长因此想明天做。我想既然孩子不哭不闹，我也想按点下班，就准备明天做。告知患者不着急，我院再复查一个超声吧。结果我院超声结果：右侧睾丸扭转不除外。患儿家长说，做超声的时候，主任叫来好几个人一起看的。
我心里一惊，再次阴囊触诊，左侧阴囊可触及睾丸，直径约0.8cm，右侧阴囊睾丸较左侧小且扁一些。患儿家长平时也没太注意右侧睾丸的情况。因此，我犯了嘀咕。为了以防万一，还是建议今日19点急诊手术，手术方式：腹股沟管探查术。
手术情况：
取右腹股沟切口，长约3cm。切开皮肤和皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜，可见一肿物固定于外环口，约2cm×1cm×1cm大小，初步判断为右侧嵌顿性腹股沟斜疝，切开腹外斜肌腱膜至外环口，充分钝性锐性游离外环口处肿物，发现为肿胀的睾丸，约2cm×1cm×1cm大小，睾丸引带显著水肿，约1cm×0.5cm×0.5cm，睾丸外周的精索内外筋膜显著水肿，厚约2mm。打开睾丸鞘膜，可见睾丸和附件鞘膜内扭转540°，睾丸和附件紫黑色，给予40℃温水湿敷20分钟。于右侧腹股沟内环处将睾丸鞘膜囊与精索分离，并横断睾丸鞘膜囊，打开鞘膜囊可见有0.5cm左右缺损，内可见肠管。在鞘膜囊高位使用1号线结扎、缝扎各一道。20分钟后，睾丸颜色无好转，给予切除睾丸和附睾。家属拒绝行左侧睾丸预防性固定术。
（
可见显著水肿的精索内外筋膜，睾丸鞘膜未完全打开，睾丸紫黑色）
（扭转并坏死的睾丸）
经验教训：
根据术中描述，腹股沟区不可复性肿物为睾丸及水肿的包被睾丸的精索内外筋膜，切睾丸和外环口周围组织粘连，较为固定，术前查体时很难将其和右侧腹股沟嵌顿疝鉴别。术前查体右侧阴囊可触及睾丸，但比左侧小。根据术中发现右侧睾丸引带显著水肿，约1cm×0.5cm×0.5cm，因此术前查体认为右侧阴囊内睾丸实际为水肿的睾丸引带。术前我院超声诊断：不除外睾丸扭转。由于患儿11个月，睾丸仍然比较小，因此超声诊断也存在一定困难，故描述为“不除外睾丸扭转”。因此该患儿术前“睾丸扭转”的诊断建立难以明确，直到术中才明确诊断。睾丸扭转后，4小时内接受手术复位者，尚有可能挽救睾丸，4-6小时内，坏死可能性大，6小时以上基本都已经坏死。结合患儿病史，患儿家长入院前7小时发现右侧腹股沟区肿物，入院后哺乳一次，导致手术时间延迟。因此睾丸能挽救的机会渺茫。
总结：
坑1：扭转的睾丸竟然固定在腹股沟外环口，睾丸外周的精索内外筋膜显著水肿，厚约2mm。导致查体时发现腹股沟外环口一个2cm×1cm×1cm大小的固定肿物，误认为是嵌顿的斜疝。
坑2：术中发现右侧睾丸引带显著水肿，约1cm×0.5cm×0.5cm，因此术前查体认为右侧阴囊内睾丸实际为水肿的睾丸引带。
坑3：县医院超声报告：右侧腹股沟区探及肠管和网膜样组织回声，向上和腹腔相通，探头加压后不还纳。诊断：右侧腹股沟疝（嵌顿可能）。我个人认为，县医院超声结果还是有误诊的可能。
同行们，换成是你，你能避开这个雷区么？ 全靠我们医院的超声救了我一命，否则手术真拖到第二天，睾丸坏死，家属有理由索赔。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 8624
