全身影像征象精讲1 ：认识影像征象在影像诊断与鉴别诊断中的作用与误区

认识医学影像征象在影像诊断与鉴别诊断中的作用与误区

       医学影像征象，是人体正常组织结构、病变在各种医学影像设备检查后产生的影像信息/表现，一般更多的是指那些具有某些特点，有着定向意义,特定指向某组织结构或某种病变的影像征象。为了便于记忆，人们往往把这些影像征象与自然界某些物体或现象进行联系、类比，形象的用这些物体或现象命名，并与某一个或某几个疾病建立确定的思维联系。

       影像征象有多种分类方法。按征象是否为病变本身的表现，分为直接征象和间接征象；按征象在疾病诊断与鉴别诊断中的重要程度，分为主要征象和次要征象；按征象在病变诊断与鉴别诊断中的特异性高低，分为典型征象和非典型征象。

       这里需要强调的是，直接征象与主要征象不能划等号。例如胸部的反S征，是右肺上叶中心型肺癌并上叶肺不张形成的肺不张的主要征象；上叶肺不张直接征象应当是萎陷实变的肺和（有时可显示的）支气管截断征；而中心型肺癌的直接征象-肿块，则淹没在不张的阴影中，只是靠近肺门侧部分向下膨隆的弧线也就是间接征象来做出推断。

       实践中，我们既要重视直接征象、主要征象和典型征象，同时不能忽视了间接征象、次要征象和非典型征象。因为这些征象虽然具有一定的特点和指向性，但大多数是非特异性的，即常常存在着异病同影和同病异影的现象。还是以横S征为例，虽然其病因多为右肺上叶中心型肺癌，也可见于淋巴结肿大、原发性纵隔肿瘤等疾病。另，众所周知，胃钡餐造影的半月征（Carman sign）一般认为是溃疡性胃癌的典型表现；但良性胼胝性溃疡及嗜酸性肉芽肿亦可出现此征象。因此，不宜轻易使用影像特征/特征性影像一词。

       谈到影像征象在诊断与鉴别诊断中的作用，这个问题涉及到了影像征象的产生、对影像征象的认知/认识（影像征象产生的相关基础知识），分析（影像诊断与鉴别诊断思维），然后结合临床，做出结论。首先，也是最重要的一点，就是要遵循影像诊断原则。

       医学影像学是临床医学重要的组成部分，要做出正确的影像诊断，必须遵循一定的诊断原则和科学方法，才能得出客观、全面、正确的结论。大致讲，医学影像诊断原则是：

       1. 在充分做好受检者和设备仪器准备的情况下，选择正确的检查方法，使用标准体位和条件，获取符合诊断需要的影像资料。

       2. 根据正常解剖学、生理学基础知识，认识人体组织、器官的正常形态和生理功能表现。

       3. 根据病理学基础知识和人体组织、器官的正常表现，认识人体病理改变所产生的影像和生理功能异常的影像表现，认真观察，发现异常。并使用放射解剖、放射诊断术语做出定位（侧别、解剖名称）、数量、与邻近组织的关系（涉及到病变的影像分期）等（侧重针对临床诊疗的需要）进行描述。

       在认真分析影像所见的基础上，结合临床资料，如病史、症状、体征、实验室检查等，综合分析，针对临床诊疗的需要，做出结论。

      从以上医学影像诊断原则可以看出，若想把影像征象在实践中用好，首先要做到知晓，也就是首先要学习、记住这些征象，掌握这些征象的表现和形成的机制。如果不知道，就无从谈到应用。在这个方面，丁香园专家级资深站友向子云主任等把疾病影像征象和诊断与鉴别诊断要点编成歌诀，是学习、掌握影像征象的很好的范例，值得称道和学习。

       其二，若要把影像征象在影像诊断与鉴别诊断中用好，就需要辨清同病异影和异病同影；就要求我们既要掌握影像征象的要点，即其指向性疾病和排他性表现，还要掌握鉴别诊断的重点，也就是表现类同的疾病的相对特征的表现。如胸膜下结节出现胸膜凹陷征/胸膜牵拉征可见于多种疾病，具有结节内空泡征+细毛刺/支气管截断征+嗜烟/肺癌家族史者，首先考虑肺癌；有桃尖征+粗大毛刺+临床有肺部感染病史者，首先考虑炎性肌母细胞瘤（炎性假瘤），等。工作中，既不要瞎子摸象、管中窥豹，一叶障目；也不要鉴别诊断一列十几条，把相去甚远的疾病或征象纳入鉴别诊断，这样恰恰说明根本没有掌握、没有抓住诊断与鉴别诊断要点。

       此外，工作中必须具备敬业精神和严谨的工作作风；学会程序化诊断步骤和科学的诊断与鉴别诊断思维，才能逐步提高我们的分析能力和诊断水平。

参考文献

1. 刘国勤，张磊.临床诊断思维能力培养与提高. 医学与哲学(临床决策论坛版).2006.6（27）6：69.

2. 张通，王国华.实用医学影像学.北京：军事医学科学院出版社，2006：1-5.

3. 龙从杰.全身CT与MRI征象诊断学.北京：人民军医出版社，2008：1-12.

4. 伍建林.肺部十种常见CT征象的表现与诊断价值.新疆兵团医学会医学影像学分会第三届学术会议（2009）论文集.

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