术中自发性气胸的心电图竟是这样的表现
术中自发性气胸的心电图竟是这样的表现
原创： nonoknows 新青年麻醉论坛
编者按
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；
现《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（2013年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位文末点击阅读原文进行原贴回复在线探讨交流。
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病例19：一名哮喘患儿
一名8岁的女孩因哮喘加剧来到急诊室。她之前已经住院五次，需要通过雾化器吸入沙丁胺醇、口服缓释茶碱制剂和胸部理疗等治疗。
她现在呈现呼吸急促和喘息加剧的症状，在过去的24小时里，这种症状逐渐恶化。
检查时，她脸色苍白，痛苦，几乎不能说话。她的生命体征为：心率136bpm；血压（BP）140/60mmHg；呼吸频率30次/分，肺部空气进入不良，满肺野可闻及低声的高调喘鸣音。
最开始的治疗包括10升/分面罩供氧，通过雾化器吸入0.5%沙丁胺醇，静脉滴注氨茶碱，静脉注射大剂量氢化可的松250mg。
初始血气pH 为7.31，PCO2为50mmHg，PO2为77mmHg。患儿对治疗没有反应，显得疲惫、倦怠。复查血气PCO2已经升至90mmHg。
决定给予患儿行机械通气。使用清醒经鼻气管插管盲插技术。导管艰难地穿过右鼻孔，但很容易进入气管。
用吗啡和咪达唑仑镇静患儿。用维库溴铵松弛肌肉。经鼻气管插管因严重鼻出血而变得复杂，需要在鼻腔和口腔填塞纱布，止血效果良好。
然而，气道峰压高于100cmH2O，并且很难手动给患儿的肺通气，因为发现患儿胸部非常“紧绷（tight）”。双侧肺部都可闻及喘鸣音。
胸部X线检查确认了气管内导管（ETT）放置正确，未发现气胸的迹象。通过雾化器连续给沙丁胺醇，同时静脉注射氨茶碱。通过鼻导管给予肾上腺素1ml（1:10000）。
上述治疗对气道峰压的改善很小。动脉血气显示pH为7.10，PCO2为96mmHg，PO2为200mmHg。
问题
除了尝试其他药物，你现在会做什么？
解答
在这类病例中，可以用吸引管穿过ETT评估其畅通性。吸引管在ETT远端遇到严重阻塞。
给吸引管持续施加压力，阻塞被解除。（Firm pressure is applied to the catheter and the obstruction is eliminated. ）抽出吸引管，见管内有些血液。
紧接着，气道峰压降至稍高于正常水平，动脉血气有所改善。
讨论
Magill描述了给清醒患者行经鼻气管插管盲插技术。
在许多类似上述情况的病例中，这种技术被认为比镇静和肌松后行气管内插管安全得多。镇静和肌松的实施，必然会伴随着由气管导管误插入食管或长时间气管插管困难引起的缺氧，以及误吸胃内容物的可能性。
然而，也有一些Magill技术的并发症的记录。高达13%的病例发生鼻出血。还有粘痰、血凝块、干化的润滑凝胶、和鼻息肉等阻塞ETT的记录。
这里报道的病例类似于之前一个病例报道，在该报道中，在吸引管穿过后，一块鼻甲从ETT末端落至右侧主支气管。鼻甲后来导致右肺塌陷，在支气管镜下移除鼻甲后，病情得到了解决。
另一个病例报道提到在经鼻盲插时下鼻甲撕脱，随后ETT阻塞导致突发支气管痉挛。
建议
在经鼻盲插时，可能会发生ETT部分或完全阻塞——这一事实在处理哮喘的紧张过程中很容易被遗忘。
人们可能轻易地以为升高的气道峰压和闻及的喘鸣音仅仅是由于哮喘，而不是由于完全或部分阻塞的ETT。
为了防止在穿过鼻腔的过程中ETT末端撕裂或嵌入鼻腔内组织，建议使用导尿管（Foley catheter）作为闭孔装置。
PS. 附一张我手绘的用导尿管密闭ETT末端的想象图，希望能投石引玉帮助大家理解，如有纰漏也欢迎大家批评指正。
2
病例20：术中心电图波幅降低：需要担心吗？
一名3岁的男孩（12kg）因肾母细胞瘤拟行左肾切除术。
除了血尿和腹部肿块，患儿无其他显著病史。患儿无已知的药物过敏史，无麻醉相关家族史。
所有必要的无创监护仪连接到患儿身上后，用1-4%七氟醚、70%氧化亚氮和30%氧气通过面罩诱导全身麻醉。
患儿入睡后，放置静脉留置针，给予维库溴铵2mg以利于气管插管。
手术开始90分钟后，与诱导前描记记录相比，心电图II导联描记的波幅显著降低（图20.1）。心率、血压、呼气末二氧化碳和气道压无变化。双肺呼吸音对称。
问题
你担心吗？如果担心的话，这可能是什么问题？
讨论
自发性气胸产生的心电图波幅降低被描述为清醒自主呼吸患者的辅助诊断手段。
在我们的病例中，在诊断出气胸后，我们选择不立即放置胸腔引流管，因为患儿的一般状况平稳。
然而，25分钟后，在ECG波形没有任何进一步变化的情况下，氧饱和度突然下降至95%以下。平均动脉压降至40mmHg，气道峰压从25cmH2O上升至58cmH2O。左侧肺的空气进入量减少。
胸腔引流器械尚未送达，因此采取了紧急胸腔引流（图20.2）。放置胸腔引流管后，心电图波形恢复到基准水平。患儿平安康复，一周后出院。
由于众所周知的原因，术中右侧气胸可能不会显示出如此大幅度的心电图波幅降低。
建议
对于术中心电图波幅降低应给予重视。
PS. 最后再附一张我手绘的文中提到的紧急胸腔引流的想象图。
声明
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图文编辑 | 积家
