多图预警：多种特殊变异胎心监护大盘点

胎心监护基线

定义：10 分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均 FHR 水平，至少观察 2 分钟。FHR 基线 110～160/min（bpm）为正常。01

妊娠早期交感占优势，15 周之前 FHR 基线可高达 180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期 110～160bpm。心率水平至少保持 10 min 大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续 10 min 以上才认可为新的基础胎心率。

临床意义：

1.100～110 bpm：一般无不良后果；＜110 bpm：考虑先心病。

2. 分娩期 FHR 过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。

3. 诊断胎儿宫内窘迫：＜110bpm，逐渐下降；＜110bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜100bpm，持续 3～5 分钟以上。

心动过速的临床意义：

1. 孕期 FHR 过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。

2. 分娩期 FHR 过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起 FHR 过速。

3. 诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中 FHR 进行性上升；（2）FHR 过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR 过速持续＞180bpm。

胎心基线变异

1 分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。

FHR 变异：振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在 6～25bpm。频率：监护 1 分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在 3～6 次/分。

FHR 基线变异分为 4 型：1. 消失型：缺乏变异；2. 小变异：＜5bom；3. 正常变异：6～25bpm；4. 显著变异：＞25bpm。

怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？

1. 胎儿睡眠周期：标准 1 h 以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。

2. 胎盘功能下降：变异减少，宫缩时 FHR 减速。

3. 基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。

周期变异分类

加速：周期性加速和非周期性加速。减速：早期减速、晚期减速和变异减速。

周期性加速：伴随宫缩而发生的加速。

非周期性加速：伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。

稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。

代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是，为进行代偿而发生的交感神经反应。

是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。

特殊类型的变异减速

棘波减速：伴随胎动发生，呈 V 字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15 秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST 常见。

延长减速：FHR 减慢至少 15bpm，持续 2 分钟以上，但是不超过 10 分钟，若持续＞10 分钟，则考虑 FHR 基线变化。

延长减速常见原因：1. 严重变异减速、晚期减速发展；2. 脐带脱垂；3. 强直性宫缩；4. 仰卧位综合征；5. 药物（麻醉、MgSO4 等）；5. 胎头下降过速、阴道检查等。

延长减速与变异减速的区别

变异减速发生较快（开始到 FHR 最低点的时间＜30 秒），持续时间短（＜2 分钟）。延长减速持续时间＞2 分钟，＜10 分钟。两者均与宫缩无明确关系。

实例分析

病例 1

无痛分娩前是正常的胎心图

病例 2

该患者，宫口开大 3 cm，因静滴缩宫素过快，造成宫缩较强，胎心慢时在 90-100bpm，变异尚可，即刻给予停用缩宫素，吸氧，哌替啶强镇静

病例 3

下图是前两天刚刚处理的一例 33 周重度子痫前期合并胎儿宫内生长受限（双顶径只有 6.8 cm）的患者，见证了胎死宫内的全过程。因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。

（病例 1～3 由丁香园论坛站友长不大的鱼提供，特别感谢）

原创： 九月梧桐整理

编辑：张秦溪

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