慢性胰腺炎

2018慢性胰腺炎诊治指南都说了什么？

慢性胰腺炎是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生活质量，大大加重了社会的公共医疗负担。中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会牵头组织消化内科、胆胰外科、内分泌科、影像科和病理科等多学科专家，依据最新循证医学证据和国内外最新研究结果，参照多部国际慢性胰腺炎指南，对我国 2012 年版《慢性胰腺炎诊治指南》进行了修订。

一、定义及术语

➤ 酒精性慢性胰腺炎 (alcoholic chronicpancreatitis，ACP) ：CP 患者平均乙醇摄入量男性超过 80 g/d、女性超过 60 g/d，持续 2 年或以上，且排除其他病因。

➤ 复发性急性胰腺炎 (recurrent acute pancreatitis, RAP) ：患者至少有 2 次急性胰腺炎发作史，缓解期无胰腺组织或功能异常改变，是一种特殊类型的胰腺炎。

➤ 遗传性慢性胰腺炎 ：CP 患者家族中，在两代或以上的亲属中，存在至少 2 个一级亲属或至少 3 个二级亲属患 CP 或者 RAP。

➤ 特发性慢性胰腺炎：指排除任何已知病因的 CP 患者。

➤ 脂肪泻：患者大便内排出过多的脂肪，又称油花样腹泻，72 h粪便脂肪收集试验测定大便脂肪含量超过 7 g/d。

➤ 3c型糖尿病 ：是一种继发于胰腺疾病的糖尿病，又称胰源性糖尿病，常发生在 CP 患者中。

二、病因

➤酗酒是 CP 主要的致病因素之一；

➤目前认为遗传因素在 CP 发病中起重要作用，常见易感基因包括 PRSS1、SPINK1、CTRC 和CFTR 等；

➤CP 致病因素还包括高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等；

➤吸烟是慢性胰腺炎独立的危险因素； 

➤RAP是形成 CP 的高危因素，约 1/3 的RAP 患者最终演变为 CP。

三、诊断标准及分型分期

1.症状

腹痛是 CP 最常见的临床症状可分为两型 ：

➤A型为间歇性腹痛，包括急性胰腺炎以及间断发作的疼痛，疼痛发作间歇期无不适症状，可持续数月至数年；

➤B型为持续性腹痛，表现为长期连续的疼痛和(或) 频繁的疼痛加重。

胰腺外分泌功能不全早期可无任何临床症状，后期可出现体重减轻、营养不良、脂肪泻等。

2.体征

➤上腹部压痛，急性发作时可有腹膜刺激征。

➤由于消化吸收功能障碍可导致消瘦、营养不良，青少年患者可影响发育。

➤当并发巨大胰腺假性囊肿时，腹部可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段时，可出现黄疸。

➤CP 可出现假性囊肿、胆总管狭窄、十二指肠梗阻、胰瘘、胰源性门脉高压、胰源性胸腹水、假性动脉瘤等并发症。

➤诊断 CP 后，随访 8 年有 1.3% 的病人可进展为胰腺癌。

3.影像学检查

（1）X 线

部分患者可见胰腺区域的钙化灶、阳性结石影 ( 见图 1)。

图1 腹部平片示胰腺多发结石

（2）腹部超声

可见胰腺区伴声影的高回声病灶、胰管形态变化等。因其敏感性不高，仅作为 CP的初筛检查。此外，对于假性囊肿等 CP 并发症具有一定的诊断意义。

（3）CT、MRI、MRCP

CT 检查典型表现为胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩，其诊断的敏感度及特异度可达 80%、90% 以上。CT 是显示胰腺钙化的最优方法 ( 见图 2)，平扫 CT 检查可显示胰腺微小钙化灶。

常规 MRI 扫描对 CP 的诊断价值与 CT 相似，对胰腺实质改变检测敏感，但对钙化和结石的显示不如 CT。

MRCP 主要用于检查胆、胰管的病变，如主胰管扩张、胰腺先天变异、胆管扩张或狭窄等 ( 见图 3)。

图2 上腹部 CT 示胰腺多发结石

图3 MRCP 示主胰管扩张，可见多发充盈缺损影

（4）超声内镜 (EUS)

主要表现为胰腺实质异常及胰管异常，如胰管结石或胰腺钙化、胰管狭窄、胰管扩张等 ( 见图 4)。EUS 诊断 CP 的敏感性高，对早期 CP 的诊断具有优势。EUS 引导下的细针穿刺抽吸活检 (EUS-FNA) 主要用于肿块型 CP 与胰腺癌的鉴别。

图4 EUS 示胰头部胰管内见两枚强回声，伴后方声影

（5）内镜下逆行胆胰管造影 (ERCP)

ERCP 是诊断 CP 的重要依据，但因其为有创性检查，目前仅在诊断困难或需要治疗操作时选用。依据剑桥分型，可分为轻度 CP ：分支胰管病变 ( 超过 3 个 )，主胰管正常 ；中度 CP ：主胰管病变，伴或不伴分支胰管病变 ；重度 CP ：主胰管阻塞、严重不规则扩张、结石，有假性囊肿形成。ERCP 术中组织及细胞学检查有助于鉴别胆管狭窄的良恶性。见图 5。

图5 胰管显影示主胰管不规则扩张

4.实验室检查

（1）胰腺外分泌功能检测

直接试验是评估胰腺外分泌功能最敏感、最特异的方法，但因成本高，属侵入性检查，临床应用受限。间接试验包括粪便检测、呼气试验、尿液试验和血液检测，其敏感性和特异性相对不足。

（2）胰腺内分泌功能检测

糖尿病诊断标准为空腹血糖 (FPG) ≥ 7.0 mmol/L 或随机血糖≥ 11.1 mmol/L 或口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 2 h血糖≥11.1 mmol/L。

（3）基因检测

重点对于特发性、青少年 ( 起病年龄低于 20 岁 ) 以及有胰腺疾病家族史的 CP 患者行基因检测。

（4）其他实验室检查 

急性发作期可见血清淀粉酶升高。血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒、IgG4 等检查有利于明确病因。CP 也可出现血清CA19-9 增高，如明显升高，应警惕合并胰腺癌的可能。脂溶性维生素、血清白蛋白、前白蛋白、镁、视黄醇结合蛋白等指标有助于判断机体营养状况。

（5）胰腺病理组织检查

由于活检属有创检查，且 CP 具有特征性的影像学表现，目前不常规应用活检，主要用于 CP 与胰腺癌的鉴别诊断。

5.诊断标准与流程

（1）诊断标准

主要诊断依据 ：1) 影像学典型表现；2) 病理学典型改变。次要诊断依据：1) 反复发作上腹痛 ；2) 血淀粉酶异常 ；3) 胰腺外分泌功能不全表现 ；4) 胰腺内分泌功能不全表现 ；5) 基因检测发现明确致病突变 ；6) 大量饮酒史 ( 达到 ACP 标准 )。见表 1。主要诊断依据满足 1 项即可确诊 ；影像学或者组织学呈现不典型表现，同时次要诊断依据至少满足 2 项亦可确诊。

表 1 慢性胰腺炎影像学及组织学特征

（2）CP 的诊断流程 见图 6。

图6 CP 诊断流程图

6.临床分期

根据 CP 的疾病病程和临床表现进行分期 (见表 2)，对治疗方案选择具有指导意义。临床上也可根据胰腺功能是否出现不全表现，分为代偿期和失代偿期。

表 2 CP 的临床分期

四、治疗及预后

1.一般治疗

CP 患者需禁酒、戒烟，避免过量高脂、高蛋白饮食，适当运动。

2.内科治疗

（1）急性发作期治疗：治疗原则同急性胰腺炎

（2）胰腺外分泌功能不全的治疗：主要应用外源 性 胰 酶 替 代 治 疗 (pancreatic enzyme replacementtherapy，PERT)。首选含高活性脂肪酶的肠溶包衣胰酶制剂，于餐中服用。疗效不佳时可加服 PPI、H2RA等抑酸剂。

（3）糖尿病：改善生活方式，合理饮食。怀疑存在胰岛素抵抗的患者，排除禁忌后可选用二甲双胍治疗，其他口服降糖药物不良反应显著，不做首选；口服药物效果不佳时改为胰岛素治疗。对于合并严重营养不良患者，首选胰岛素治疗。由于 CP 合并糖尿病患者对胰岛素较敏感，应注意预防低血糖的发生。

（4）疼痛治疗：1) 一般治疗 ：禁酒、戒烟、控制饮食。2) 药物治疗 ：①胰酶制剂、抗氧化剂及生长抑素对疼痛缓解可能有效。②止痛药 ：治疗遵循WHO 提出的疼痛三阶梯治疗原则，止痛药物选择由弱到强，尽量口服给药。3) 因胰管狭窄、胰管结石等引起的梗阻性疼痛，可行内镜介入治疗。4) 内科及介入治疗无效时可考虑手术治疗。

3.内镜介入治疗

（1）主胰管梗阻的治疗：对于疼痛伴主胰管梗阻的患者，内镜治疗可有效缓解症状。内镜治疗是解决 CP 梗阻性疼痛的首选方法。

（2）胰管结石治疗：对于体积较小的主胰管结石，ERCP 可成功完成引流。对于:大于 5 mm 的主胰管阳性结石，首选体外震波碎石术 (ESWL) 治疗，碎石成功后可再行 ERCP 取石。

（3）主胰管狭窄治疗 ERCP 胰管支架置入是最主要的治疗方法，辅以胰管括约肌切开，狭窄扩张等操作，疼痛缓解率可达 70% 以上。

（4）CP 继发胆总管狭窄的治疗：当胆总管狭窄合并胆管炎、梗阻性黄疸或持续 1 个月以上的胆汁淤积时，可行ERCP下胆道支架置入治疗。

（5）胰腺假性囊肿治疗：对于与主胰管相通的、位于胰头、体部的小体积 (<6 cm) 胰腺假性囊肿，首选内镜下经十二指肠乳头引流。对于非交通性胰腺假性囊肿，可选 EUS 引导下经胃十二指肠壁引流囊液。

（6）青少年 CP 的内镜治疗：内镜治疗(ERCP、ESWL)可有效缓解腹痛、减少胰腺炎的发生，有效率达 50%~70%。

五、外科手术治疗

1.手术指征

(1)保守治疗或者内镜微创治疗不能缓解的顽固性疼痛 ；(2) 并发胆道梗阻、十二指肠梗阻、胰腺假性囊肿、胰源性门脉高压伴出血、胰瘘、胰源性腹水、假性动脉瘤等，不适于内科及介入治疗或治疗无效者 ；(3) 怀疑恶变者 ；(4) 多次内镜微创治疗失败者。

2.手术方式

遵循个体化治疗原则，根据病因、胰管、胰腺及胰周脏器病变特点、手术者经验、并发症等因素进行术式选择。主要包括胰腺切除术、胰管引流术及联合术式三类。

3.CP 的治疗流程

治疗流程见图 7。

PERT：胰酶替代治疗；ERCP：内镜下逆行胰胆管造影；ESWL：体外震波碎石术

图7 CP 的治疗流程

4.预后及随访

鉴于肿块型 CP 与胰腺癌鉴别困难、且为胰腺癌的高危因素，建议 3 个月随访一次，行肿瘤指标、影像学等检查 ；若未见明显异常，可适当延长随访时间。