北京协和医院外科住院医师手册：基本外科第十五节——脾脏疾病

【背景知识】

解剖方面:正常脾脏被第 9、10、11 肋覆盖(体表无法触及)，其长轴自左后向右前斜 行，平行于第 10 肋。除脾门外均被腹膜覆盖，属腹膜间位器官，其腹膜反折形成重要韧带: 脾上极后方与横膈间形成脾膈韧带;脾脏内侧前方与胃大弯形成脾胃韧带，内有胃短动静脉 及胃网膜左动静脉;脾脏内侧与左肾前的后腹膜相连形成脾肾韧带，包围着脾蒂;脾蒂表面 覆盖着的后腹膜为脾胰韧带;脾下极与结肠脾曲形成脾结肠韧带。

功能方面:脾脏是人体最大的淋巴器官，其体积在人的一生中变化不大，可见对人体有 着重要的意义。1952 年以前脾脏被认为切之无害，1952 年脾切除后凶险性感染 (Overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)首次 出，近半个世纪脾的功能被广 泛研究，但目前仍无定论。

副脾为正常脾脏以外的脾组织，在部分血液疾病行脾切除的患者应同时切除副脾。副脾 的发生率约为 10%，其中 70%位于脾门，核素脾扫 及选择性腹腔动脉造影可作为检查副 脾存在的手段，但小于 3cm 者仍难于发现。

【接诊要点】

病史方面，应重点了解原发病情况，起病时间，病程进展，诊治经过;目前的主要症状， 有无发热、腹痛、出血等，详细询问患者既往病史。

查体方面应注意患者生命体征，尤其是脾损伤患者;注意腹部症状体征，脾区叩痛、脾 区呼吸摩擦音、脾脏触诊;同时根据不同的原发病完善相应查体。

完善血常规、肝肾功能、凝血功能检查;B 超、腹部 CT 为常用检查，对明确脾脏局部 情况有重要价值。必要时需要明确有无副脾及其位置。

【治疗】

非手术治疗:

脾脏占位性疾病多需要手术治疗，内科相关的脾脏疾病需根据不同疾病进 行相应的内科治疗，必要时评估手术适应症。

手术治疗:

脾切除适应证:

1.  血液系统疾病:先天性溶血性贫血(遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等)，血小板减少性紫癜，白血病(慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等)，恶性淋巴瘤(霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤)，等。

2.  充血性脾肿大:门脉高压。

3.  游走脾:脾不在正常解剖位置而在腹腔其他部位称为异位脾或脾下垂;异位而能复位，

呈游走状，称为游走脾。20%可并发脾蒂扭转。

4.  脾囊性占位:内壁有衬里细胞的为真性脾囊肿，假性脾囊肿无衬里细胞，多为损伤后血

肿或脾梗死后液化所成病灶;此外脾包虫病为常见的寄生虫性脾囊肿。

5.  脾肿瘤:良性肿瘤以血管瘤最为常见;原发于脾的恶性肿瘤罕见，大部分为肉瘤;转移

性恶性肿瘤少见。

6.  脾动脉瘤:是内脏动脉中最常见的动脉瘤。脾动脉瘤常呈囊状扩张，壁常钙化。

7.  脾脓肿

8.  脾脏损伤

脾切除术:没有粘连的正常脾脏切除，较为简单;对于广泛粘连的巨大脾脏，手术往往 非常困难，术中可能出现难以控制的大出血，或者术后也可能出现腹腔出血或膈下脓肿等并 发症。手术过程及注意要点:

1.  取仰卧位，左腰背部垫枕，抬高 10cm;术前放置胃管，抽空胃内容物;

2.  可术前与麻醉医师沟通，行自体血回输;

3.  一般选用左上腹经腹直肌切口，切口上端应达肋弓缘，便于处理脾胃韧带，根据情况可将切口下端向左横向延长成 L 型切口。如果脾脏巨大且位置较高，也可采用左上腹部肋缘下切口;

4.  进腹后，如发现脾破裂，应立即用手指捏住脾蒂控制出血，然后吸净腹腔内积血，进行脾切除;如脾脏肿大，则先探查脾脏、肝脏和上腹部其他器官，特别注意脾的大小、周围粘连等，尤应注意脾胃韧带、结肠系膜以及胰腺上缘是否有副脾存在;

5.  助手将胃轻轻向右牵开，脾脏前缘向左拉开，显露出脾胃韧带，在其无血管区剪开一小 孔;从剪开的小孔处，自下而上逐渐剪开脾胃韧带，并将其中的血管用止血钳夹住后切 断、结扎。此时小网膜囊已打开，显露出胃后壁、胰体尾部，在胰尾上缘可隐约看到脾血管，并可清除扪到脾动脉搏动;

6.  用长镊子 起脾动脉前的腹膜，剪开后显露出脾动脉，再剪开动脉鞘膜，用剥离子轻轻分理出脾动脉 1~2cm，用直角钳将脾动脉从鞘内轻轻挑起，穿过一根粗丝线，予以结扎;

7.  助手将脾脏下极向左向上翻开，显露脾结肠韧带，用止血钳夹住后切断、结扎，这时应注意避免损伤结肠及其系膜的血管;

8.  术者用右手伸进脾与膈肌之间，用手指沿脾脏表面细致地钝性分离脾和膈肌以及后腹膜之间的疏松组织，包括脾膈韧带等。接着，用右手握住脾脏上极，向下、向前、和向右 方向将脾脏托出切口外。但应注意如脾与膈肌以及后腹膜之间有广泛坚韧的粘连和丰富 的侧支血管时，强行钝性分离常常会引起大出血。这种情况下，应充分显露脾脏，在直 视下逐步切断缝扎脾膈韧带、侧腹膜和粘连组织，才能有效地控制出血。

9.  当脾脏托出切口时，立即用温 水纱布垫塞入脾窝，这样既可使脾脏不致重新滑入腹腔， 同时又可止住因钝性分离所引起的膈面和后腹膜的渗血。

10. 最后用止血钳将胃脾韧带上段未分离的部分连同其中的胃短血管一并夹住，切断、 结扎。此处胃脾间距很短，钳夹时应避免损伤胃壁，胃侧结扎应牢靠，以免结扎线脱落。 至此，脾脏完全游离，可以置于体外。

11. 将脾脏轻轻向右侧翻转，显露脾门后缘，翻转时切不可用力过猛，以免撕破脾蒂引 起大出血，然后用手指轻轻推开脾蒂与胰尾之间的疏松组织。

12. 助手托住脾脏，术者用左手示、中两指从脾蒂后侧绕过，钩住脾蒂，右手用 3 把长 弯止血钳夹住脾蒂(包括脾动脉、静脉)，然后在中间与脾侧止血钳之间剪断脾蒂，切 除脾脏。

13. 脾蒂的断端用粗丝线结扎，并在其远侧做一个贯穿缝扎，必要时将脾动、静脉的断 端分别结扎一道。

14. 脾切除后，取出塞入脾窝内的纱布垫，进行彻底止血。常易出血的部位有:胃底部 的胃短血管，脾膈韧带的膈面和脾外侧后腹膜面以及胰尾部。对这些部位要特别注意细 致止血，出血点可用丝线做“8”字缝扎，检查无出血后用温 水冲洗术野，入渗血较 多，应在膈下放置引流管，由切口外侧引出。如遇无法止住的出血，可行宫纱填塞。

15. 如是门静脉高压病例，可将大网膜松松的塞入脾区创面内，不必做固定缝合，以便 建立侧枝循环，最后逐层关闭腹壁切口。

术后并发症:

大出血——多发生于术后 24~48h 内，如出现引流管短时间引出大量血液 甚至出现休克应及时探查;膈下脓肿——术后 1~2 周内，患者出现发热一般 38.5 以内，应 考虑此病，及时行 B 超、CT 明确，必要时行介入引流。脾切除术后注意 测血小板，血小 板计数升高一般不超过 500X109/L,但也有达 1000 x X109/L 以上者，可行抗凝治疗，必要时 请血液科会诊。

部分脾切除，随着对脾功能的不断认识，越来越多地证据支持在允许情况下，尤其是儿 童患者，应尽可能的保留脾脏功能。腹腔镜脾切除术目前也广泛应用于血小板减少性紫癜等 疾病的外科治疗中。上述术式需要专科医师完成，在此不再详述。

Tips:

1.脾胃韧带内走行胃短动静脉、胃网膜左动静脉;脾肾韧带包绕脾蒂。

2.脾包膜易撕裂，行相邻区域手术易注意保护避免发生医源性损伤，如遇撕裂，勿钳夹止血，可纱布压迫或细线缝扎。

3.脾切除术后应警惕出血 膈下脓肿两大并发症。

4.部分血液疾病行脾切除的患者应同时切除副脾。