透析病人甲状旁腺切除术后补钙

继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）是透析患者的常见并发症。当药物治疗无效时，患者发展为难治性甲旁亢，不仅出现骨痛、瘙痒等症状，也与严重转移性钙化和心脑血管事件有关，影响患者的生活质量，此时需要进行甲状旁腺切除术治疗。在甲状旁腺切除术后30天内，由于各种并发症的发生，患者再住院的比例高达3.8%，也会直接威胁患者的生命。其中，甲状旁腺切除术后的营养支持治疗，是减少术后并发症的关键因素之一。

甲状旁腺切除术

我国及各国慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常指南均推荐甲状旁腺切除术作为药物治疗无效的甲旁亢治疗手段，其目的是预防骨病、骨骼畸形和心血管钙化等并发症，改善临床预后。手术不仅可以迅速降低血清甲状旁腺激素，快速缓解骨骼和关节疼痛、皮肤瘙痒等症状，提高生活质量，患者术后长期随访也证实甲状旁腺切除术有助于改善营养不良、失眠、抑郁、不安腿、转移性钙化、贫血等，是目前公认的可以有效提高透析者生存率的治疗方式。

手术指征：1.全段甲状旁腺激素持续＞800pg／mL；2.药物治疗无效的持续性高血钙和/或高血磷；3.以往对活性维生素D等药物治疗抵抗；4.颈部超声显示：至少一个甲状旁腺增大，直径大于l厘米并有丰富的血流信号。

甲状旁腺切除术后，由于大量矿物质，主要是钙离子进入骨骼参与骨重建，导致低血钙也称骨饥饿综合征。此时由于甲状旁腺激素降低，肠道吸收钙减少，血钙<2.0mmol/L，其发生率可高达97%，通常也合并低磷血症(血磷＜0.8mmol/L)。低钙血症主要表现为感觉异常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛；严重者表现为头痛、手足抽搐、惊厥、骨折、心律失常、肌肉痉挛(如腹肌痉挛致腹痛、肠肌痉挛致腹泻、甚至喉肌痉挛致喘憋、窒息)、猝死等。当血清总钙＜0.88 mmol/L称为低钙危象，需要立即处理。

甲状旁腺术后营养治疗原则

1、鼓励术后患者开放高钙高磷饮食，增加食用奶、奶酪、海鲜、豆类、坚果、芝麻糊和肉类等，但需避免高钾食物。需要提醒大家的是，此时期不需要限制高磷饮食；

2、术后1周内每日至少监测1次血清钙、磷，当血清钙＜1.8mmol/L或出现感觉异常或抽搐, 立即给予90mg元素钙(每支葡萄糖酸钙含90mg元素钙)以90～180mg/h的速度静脉泵入。静脉泵钙结束一小时后，查血清钙，若血清钙仍＜1.8mmol/L，继续泵入90～180mg元素钙。一般需要连续静脉泵钙3-5天；

3、当血清钙在1.8～2.1mmol/L,每天口服补充元素钙1～2 g(碳酸钙1.5g，每天三次，两餐间口服)+活性维生素D(骨化三醇或阿法骨化醇，0.5～1.0μg，每天三次，最大量可达每天4μg)治疗；

4、当血清钙＞2.2 mmol/L,可逐渐减量活性维生素D和钙剂；

5、当血清钙＞2.6mmol/L,钙剂/活性维生素 D减半量或停用。当术后甲状旁腺激素＜60 pg/ml时,选择先减活性维生素D再减钙剂的原则。

低磷血症的处理以大量食用高蛋白、高磷食物为主，如果血磷持续＜0.8mmol/L，也是不利于骨重建并会出现骨痛。此时可补充磷酸盐制剂，并密切监测血磷，直至血磷>0.8mmol/L。

由于患者可以食用大量高钙、高磷食物，加之降低了导致营养不良的毒素-甲状旁腺激素（PTH），所以，在术后1-3月后患者营养不良改善，体力恢复，体重会逐渐升高，肌肉和脂肪比例增加。此时需要注意上调干体重、增加活动量并避免营养过剩及肥胖的发生。在术后1年后，患者干体重上涨5公斤以上，甚至10公斤以上都是可能的，患者的睡眠、体力活动能力也逐渐恢复到正常人水平，此时还需要配合积极的体力活动锻炼，有条件能够上班或做家务，最终成为对家庭、对社会有用的人，这才是我们医生的希望。