分享一特殊急腹症：——“转移性右下腹疼痛9小时”腔镜入腹腔的瞬间，真相竟然是……

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患者性别：女性

患者年龄：51岁

简要病史：

患者因“转移性右下腹疼痛9时余”于上午09:40急诊步行入院。

9小时前，无明显外伤及暴饮暴食等诱因下开始出现腹部疼痛，初为脐周、上腹部持续性隐痛，伴阵发绞痛加重，疼痛无腰背部放射，无胸闷，无呼吸困难，恶心呕吐胃内容物3次，非喷射状，无咖啡样物及血块，吐后腹痛无明显改变，无便血及柏油样便，无尿频尿急尿痛，无阴道流血及异物排出。病后曾在镇卫生院就诊（未行辅助检查），予“曲马多肌注止痛”等处理后，腹痛短暂缓解，但仍反复，至凌晨04:00自觉腹痛加重，并表现为以右下腹明显，持续性隐胀痛，当地卫生院考虑为“阑尾炎？”，建议到上级医院诊治，患者即到县城二甲医院急诊就诊（距离镇卫生院只有2公里），急诊行辅助检查：腹部B超：阑尾区未见明显包块回声，右肾小结石，右附件区囊性结节。腹部立位DR：腹部未见肠梗阻及消化道穿孔征。血常规(抽血时间约04:10):*白细胞 18.15 10^9/L，中性粒细胞比率 93.80 %，*红细胞 4.28 10^12/L，*血红蛋白 106 G/L。予“地佐辛肌注，山莨菪碱肌注”处理后，患者腹痛短暂缓解后至约9:30仍再次加重，急诊遂拟“腹痛查因 急性阑尾炎？右肾结石？”收住普外科。

     既往史：否认类似腹痛病史，近半年月经欠规则。有“高血压病”近10年，最高收缩压达160mmHg，常年在外地自行购买药物治疗（波依定非洛地平缓释片，不规则服药，血压未监测），时常有头痛，否认糖尿病及心脏病史，否认有肝炎、肺结核等传染病史，否认输血史，否认有药物过敏史。近半年月经欠规则，上个月曾出现2次行经。无痛经史，白带正常。

体格检查：

     一般查体：体温36.2℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压240/140mmHg，身高152cm，体重67Kg。发育正常，营养中等，神志清醒，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无伤口及疤痕，无压痛及包块。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物，口唇无苍白或紫绀。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸壁无压痛，胸廓挤压无疼痛。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率82次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明确病理性杂音。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

     专科查体：腹膨隆，无局限性包块隆起，未见肠型、蠕动波。双侧腹股沟区未见肿物突出。右下腹腹肌稍紧张，无明显包块扪及，肝脾肋下未及明确肿大，右下腹无异常包块扪及，麦氏点压痛、反跳痛明显，闭孔内肌试验阳性。胆囊区无压痛，输尿管行经区无按压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3~5次/分，无气过水声。

辅助检查：入院后（抽血时间当日上午10时左右）血常规:*白细胞 17.02 10^9/L，中性粒细胞比率 93.30 %，*红细胞 4.28 10^12/L，*血红蛋白 106 G/L，红细胞压积 33.80 %，*血小板计数 191 10^9/L，血小板压积 0.18 %，凝血功能:D-二聚体 3.31 mg/L，肝肾功能及生化：*谷丙转氨酶 27 U/L，*谷草转氨酶 28 U/L，*总胆红素 7.63 umol/L，直接胆红素 1.62 umol/L，胆碱酯酶 11932 U/L，*肌酐 41.5 umol/L，*尿酸 179 umol/L，钾 3.40 mmol/L，糖化血红蛋白 4.36 %，超敏C-反应蛋白 2.78 mg/L，空腹血糖 7.31 mmol/L。（腹部CT未查，因为周末值班，我们这种级别的医院，CT不常规开机，不做增强扫描，不具备CTA条件，血管彩超、心脏彩超也不是每个值班的超声科医师都可以做）

临床诊断：主要诊断：腹痛查因（阑尾炎？）——————患者发病急，病程短，表现为较典型的“转移性右下腹疼痛”，血常规检查WBC、NE%明显高于正常值，提示存在感染。实验室检查HCG无升高，排除异位妊娠，肝功能未见异常，血尿淀粉酶未见异常，B超未见胆囊肿大及肝胆管、胰管扩张，排除胆囊炎、胆道感染、胰腺炎。心肌酶检查及心电图排除急性心梗，腹部立位DR排除肠梗阻、急性胃肠穿孔。

治疗经过：考虑为急性阑尾炎可能性大，拟行腹腔镜下阑尾切除术。因患者入院后血压明显高于正常值（240/140mmHg），口服硝苯地平缓释片后，仍有220/120mmHg，请心血管内科会诊后，指导使用硝酸甘油静脉微泵，用量至200μg/min的时候，血压才下降至170/88mmHg（下午约16:30），手术室气管插管全麻下，行腹腔镜探查（具体情况已将术中视频上传）。术中见：盆腔无明显脓性积液，阑尾前位，无脓苔覆盖，阑尾约0.5×6cm，未见坏疽穿孔，探查见右侧腹膜相当于腋中线水平往后，自膈肌下至盆腔段腹膜后大面积瘀血，无破裂口，无活动性出血进入腹腔，升结肠、横结肠肝曲探查未见穿孔，肝脏色红，边缘锐利，肝质均匀，无结节样改变，胆囊无明显肿大。

你的考虑？接下来你会怎么做？