两则病例，教你为高血压患者开降压处方

两则病例，教你为高血压患者开降压处方

临床用药

每 4-5 个成年人，就有一个患高血压。虽然书本和指南都已经读过了，但处方降压药物还是很多疑惑？

下面与大家分享 两则「经典」的高血压病例，内含临床上的误区及疾病诊治思路的梳理。

病例 1 

 男，34 岁，无特殊不适，常规体检，BMI 27.2 kg/m2, 测诊室血压 BP146/84 mmHg（左），BP140/80 mmHg（右），HR72bpm，不吸烟不嗜酒，血钾、血糖、血脂、尿常规、心电图及颈动脉 B 超正常。父亲 50 岁患高血压。

分析：年轻男性，单次诊室血压增高。这个看似简单的病例，接下来需要决策五个问题：

1. 是否高血压?

2. 要不要筛查继发性高血压?

3. 是否处方药物？

4. 处方几个药物？

5. 处方什么药物？

 参考意见 

（1）单次的血压增高，尤其在无明显靶器官损害的情况下，并不能立即诊断高血压，也不能排查白大衣高血压的可能。因此，应该建议补充家庭血压监测或者动态血压检测（推荐测量左上肢）。

（2）明确高血压诊断后，考虑患者虽年轻，但有肥胖及家族史，无其他可疑线索，可暂不筛查继发性高血压。

（3）1 级高血压，无靶器官损害，可以先建议生活控制（包括减重）数周至 3 个月。如果血压诊室血压仍高于 140/90 mmHg，应该处方药物。

（4）无论是 5 大类降压药物的哪一种，单药降压幅度大约为 10/5 mmHg。以 140/90 mmHg 为目标，可先选用 1 种降压药物。

（5）虽然新版指南仍提到常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药。但对于年轻男性来说，利尿剂和 β 受体阻滞剂均可能增加 ED 的风险。ACEI/ARB 或者 CCB 是合适的选择。

这一个简单病例的 5 个问题，也就是我们面对初诊高血压病人应有的思路。下面看一个病史较长，血压控制欠佳的病例。

病例 2  

男，75 岁，高血压 5 年，规律服用「厄贝沙坦 150 mg qd」，平素血压控制可。因「排尿不畅 2 年，加重 1 天」入泌尿外科拟行「前列腺手术」。入院血压 162/82 mmHg，HR92bpm，肌酐 152 umol/L，微量尿蛋白 400 mg/L，尿酸 652 umol。

大于 60 岁的患者有 4 成为高血压，合并高血压在外科的老年病人中非常常见。内科 X 大夫会诊后作出了看似合理的建议。

（1）患者有肾功能不全，蛋白尿，降压靶目标应该在 130/80 mmHg。目前 SBP 距离目标值 30 mmHg 以上，至少加用两种药物。

（2）利尿剂抑制尿酸排泄，在高尿酸血症患者中慎用，并且对于外科术前患者使用利尿剂可能加重围手术期的低血容量，因此不首选。患者心率 92bpm 较快，选择β受体拮抗剂，再联合 CCB 是合理的。

（3）硝苯地平缓释片起效较氨氯地平快，为减少手术等待时间 CCB 可选择硝苯地平。

（4）考虑患者有肾功能不全蛋白尿，待术后肌酐水平稳定后，可逐渐增加厄贝沙坦用量，发挥肾脏靶器官保护的作用。

大家可以看出内科 X 大夫书和指南都读得不少，处方药物有板有眼。

然而，患者血压经过 2 天仍不下降，为何？大家倒过来思考，一个「排尿不畅 2 年，加重 1 天」的患者血压高心率快真的是药没吃够吗？

实际的情况是，尿管一插，患者浑身舒畅，血压和心率恢复正常水平。

对于血压控制不佳的病例，除了学会调整用药以外，诱因去除是经常容易忽略的关键一环。