超声引导下星状神经节阻滞   讲者：吴文知老师

兰大疼痛培训讲座第四期 

超声引导下星状神经节阻滞 

讲者：吴文知老师

录音整理：郭刚

（1）群里的各位专家，各位老师，大家晚上好1我来自四川省骨科医院麻醉科疼痛门诊，我叫吴文知，首先在这里非常的感谢郭老师能够可以邀请我到这边来跟大家做一个简短的一个汇报，非常的感谢，同时也非常的紧张，主要因为我是第一次以这样的一个形式跟大家分享我在工作中的相关的一些知识与经验，也谢谢大家在繁忙的工作中能够抽出空到这里给我捧场，谢谢大家！

（2）我今天要跟大家分享的内容，是星状神经节阻滞以及颈椎神经根的选择性的疼痛治疗，选择性的阻滞。

（3）之前郭老师邀请我到这边来跟大家分享的时候呢，我一直在想我需我应该要讲什么样的一个内容呢，然后考虑再三以后，我还是决定跟大家讲超声引导下的一个星状神经节阻滞，因为在我最开始读研究生阶段的时候，接触到的第一个的疼痛治疗的方式手段，就是星状神经节阻滞。

（4）星状神经节阻滞最早的记录，是1930年。它在日本的临床应用中，是最广泛的疼痛治疗的一个方法，它占了疼痛科治疗工作的60%到84%，在国内的疼痛治疗使用率相对要低一些。

（5）星状神经节阻滞的适应症非常的广，它可以用作头痛，包括偏头痛、紧张性头痛、群体性头痛的治疗，以及上肢血液循环障碍性的疾病，比如说，雷诺氏病，颈肩腕综合征，外伤性的颈部的综合征，或者说是肩关节周围炎的治疗。在我们疼痛门诊里面用的最多的，就是椎动脉型的颈椎病的治疗。同时，它还能够治疗一些心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过缓和星状神经的官能症，我自己也在做星状神经节阻滞与针灸内关穴相关的一些研究发现，针刺内关穴可以改变星状神经节的一个放电的幅度和频率。

（6）同时对小鼠的一个心率血压以及体内的一些激素造成一些改变。

（7）刚开始我们用超声做星状神经节阻滞的时候，也遭到了很多的质疑，因为我们有的外科医生说你们打了那么多年的星状神经节阻滞，人家从国外从1930年就开始打的技术，应该说是技术是炉火纯青了，对于解剖也是了如指掌，那既然就说是，已经那么成熟的一个技术，为什么还非要用超声进行引导。

（8）其实这还是跟星状神经节的解剖有关系，我们现在看那个图片上面，这就是星状神经节，星状神经节到底是什么呢，它实际上是一个颈下的一个交感神经节，它是颈6颈7的神经节，还有胸1的神经节融合而成的，因为它长得像一个海星一样，有许多的辐射状的分支，所以就被叫做星状神经节。

（9）星状神经节它到底是位于什么地方？ 它主要是位于第7颈椎横突的根部，它下方有胸膜，有肺，后方有锁骨下的动脉和椎动脉，它外侧的是斜方肌，内侧有椎体椎动脉椎静脉，前方有颈总动脉鞘。因此星状神经节，它就是在这么多的重要的一个组织结构，众多的一个血管的围城之中，所以说我也非常的就是庆幸，以往在盲打星状神经节的时候，没有损伤这些结构，也非常的佩服以前的我们的医学的前辈，有那么高超的技艺，然后能够就是做好这个星状神经节，同时又没有那么多的一个副反应，没有造成一个严重的一个不良的后果。

（10）但是，以往的医疗的环境跟现在的医疗环境那是截然不同的，那现在一我们麻醉科疼痛门诊的一个收费的一个情况来算的话，一个星状神经节阻滞的话，满打满算在我们科室能够收到的费用是165块钱，其中包括超声引导的费用，那如果说这165块钱我做的一个星状神经节阻滞，如果说出现了一个意外出现了不可挽回的一个不良的后果的话，医院可能需要为我赔付的一个费用的话应该在一百万到两百万甚至更高，是我做一辈子的星状神经节也支付不起的一个费用，因此在现阶段的话，随着人民生活水平的一个提高以及我们对就是医学。

（11）人们的生活质量的提高以及对医学技术的发展的要求的提高的话，我们需要做到更好，所以说就是现阶段的话，我们的这种有创这些操作的话，尽量都是要做到可视化。

（12）之前非常偶然的机会，然后我看到了就深圳南山医院的一篇报道，就是五百二十六例星状神经节阻滞的患者，它的一个不良反应的发生率，其实还是有非常高的头晕，耳鸣，甚至有7.8%的患者出现了头晕耳鸣，甚至有0.04%的话就出现了高位的硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞的并发症，有8.9%的患者出现了臂丛神经阻滞，还有88.1%的出现了声音嘶哑就是喉返神经的阻滞，由此可见，我们盲打的话，确实还是有诸多的一些不良反应的发生，它也是确确实实存在这个危险性的。

（13）它的不良反应主要是与哪些有关呢？ 首先它有可能与局麻药相关有可能是与操作有关，然后我们来具体看一下。

（14）与局麻药相关的一个不良反应，主要是在做星状神经节阻滞的时候穿刺过深，误将局麻药注入椎动脉里面而引起的患者的中枢性的抽搐、呼吸或心跳的骤停。这个以前我们在读研究生的时候，我们盲打的形状神经节组织，就是同学和同学之间互相打，之前甚至就是有一个同学出现了短暂的意识丧失。

（15）那与操作有关的并发症呢，主要有一个是穿刺过深误入了蛛网膜下腔，或者说是注射药物过浅或者说是接近的气管食管沟，然后阻滞了喉返神经，或者穿刺部位过高或局麻药用药过量可以引起膈神经的一个阻滞。

（16）那现在我们就来看一下，就是星状神经节它在超声影像上，它的位置应该是在什么地方的呢，首先我们来看颈部横断面的解剖图，星状神经节在颈总动脉的后方，颈长肌的表面，椎前筋膜的深面，在这个横断面图中，它就位于动脉的后方，我用一个小的红圈圈标注出来的就是星状神经节的位置。

（17）这里我们提到了一个椎前筋膜，提到椎前筋膜，我们就不得不说一下，我们的颈筋膜的层次，刚刚骆老师也问到了这个问题，颈筋膜主要是它有浅层和深层，浅层围绕了整个的颈部，包扰了斜方肌和胸锁乳突肌，并形成了这两个肌肉的一个鞘，同时它向后是附着于项韧带的以及第7颈椎的棘突的，那在我之前发的那个图里面，颈筋膜就是由绿色表层的，就是由绿色标注的那一层筋膜，就是颈筋膜的浅层。

（18）另外的一层是气管前层，这个气管前层又被称作气管前筋膜或者内脏筋膜，它是包绕了气管以及气管两侧的一个甲状腺的。

（19）椎前筋膜它是颈筋膜的一个深层，又叫做椎浅层，这一层它是位于椎前的肌肉以及斜角肌的前面，上起自颅底，然后向下连接到前纵韧带及胸内的一个筋膜，星状神经节就位于椎前筋膜的一个深面。

（20）另外，在颈筋膜鞘里面，还有一个叫做颈动脉鞘的一个东西，但是颈筋膜在颈部的大血管和迷走神经周围形成的一个筋膜鞘，向下它是连接到纵膈的，它里面有颈总动脉，颈内动脉、颈内静脉以及迷走神经。

（21）刚刚我说了星状神经节的位置，它是位于颈7横突的根部，以往我们在盲打的时候，都是在气管旁触及颈6横突的前结节，因为尽量多的前结节，非常的高大，非常的高耸，易于通过体表的这个地方触及，然后在垂直皮肤进针，然后针尖抵到颈6横突前结节退针1mm，然后回抽无血注药，这是一个盲打的操作的流程。

（22）星状神经节本身是在颈7横突的根部，那为什么我们盲打的时候是在颈6来做星状神经节阻滞，其实它是有两方面的原因，第一就是刚刚我说的，颈6横突的前结节，非常的容易通过体表来触及，非常的容易通过体表来定位，另外还有另外一个原因，有85%以上的患者可以在颈7横突根部看到椎动脉，在颈7横突如果采用盲打的方法进行星状神经节阻滞，有非常大的几率可能会伤到椎动脉，甚至是药物注入到椎动脉内。

（23）上面这张图，显示的是颈6横突水平颈前的图像，图中标注都有TG是甲状腺，CA是颈总动脉，然后有一个红色的一个线条，就是刚刚我们提到的椎前筋膜，在椎前筋膜以及动脉，甲状腺表面覆盖的肌肉是胸锁乳突肌，星状神经节就位于椎前筋膜的深面，颈长肌的表面，在这个图像上颈长肌的标注呢，是L.，Col。然后这个图像上的同时可以看到的是C6的神经根，以及颈6的非常高大的前结节。

（24）那这张图显示的是颈7横突水平的颈前超声影像，同样的最表层覆盖的是胸锁乳突肌，胸锁乳突肌下方有甲状腺，有颈总动脉，然后椎前筋膜仍然是红色的线条进行了标注，星状神经节位于颈长肌的表面，用黄色的颜色一个圆圈标注了，颈长肌的旁边看到星状神经节的下边，那个地方有一个VA的一个标注，这是什么呢，这就是椎动脉，我们在做星状神经节阻滞的时候有可能伤到它，有可能将药物误入进去，之前老师讲课的时候也讲过话颈7的横突的一个征象，颈7横突平平的，一个高亮的一个骨皮质的一个声影。

（25）颈7的横突是平平的一个高亮的骨皮质的声影，在骨皮质的上方有颈7的神经根，这张图上面也进行了标注，颈7是没有明显的前结节，它的前结节因为非常的低平，或者说是几乎看不到，因此它在超声影像上显示出来就是平平的一根骨头，我们只能够看到颈7的一个后结节，就是图像上标注的PTTP。

（26）那这个就是颈7横突的水平，就是我们在临床中进行星状神经阻滞的时候，需要在患者的颈前方打出了这么一个图像了。

（27）首先，我们把超声探头放到气管的正中间，这个时候可以得到一个左边的这样的图像，就是一圈一圈的环状软骨的影像，以及贯穿状元骨下方的黑黑的影像，这就是气管的影像，那气管旁边的是甲状腺，我个人的习惯是从中间往往外侧走来找星状神经节的位置。

（28）然后将探头将高频线阵探头逐步仰向外侧移动，这个时候可以看到上方覆盖的胸锁乳突肌以及胸锁乳突肌下方的动脉，在这个地方，如果探头加压比较大的话，静脉是会被压扁的，有可能图像上只能够看到动脉，但是轻轻抬起探头应该也可以看到静脉。

（29）这张探头往外侧移动就可以得到星状神经节阻滞的一个图像，当然我们必须要找到这个颈7平平的一根骨头的这样的一个截面，颈7平平一根骨这样的一个截面，然后平平的一根骨头，高亮的骨皮质的上方就是颈长肌，在这个地方我们有三种穿刺的一个路径，第一种就是可以通过甲状腺与动脉之间的一个间隙，然后穿透椎前筋膜，但是这个地方的话要注意甲状腺在旁边是否有动脉的一个分支，另外有的患者的甲状腺会覆盖在动脉的表面，那这样这种情况的话，就不建议大家从甲状腺和动脉之间进针了。

（30）另外一种平面外进针的一个方法，就是从动脉与静脉之间穿透，有的时候需要穿透静脉，然后进入到我们的一个目标的一个位置，这种方法是目前我在我们疼痛门诊用的最多的一个方法，就是平面外进针，从动脉，静脉之间或者穿透静脉，然后针尖到达椎前筋膜的深面、颈长肌的表面进行注药。

（31）还有另外一种方法，就是患者侧卧位，用超声打出这样的一个图像，采用平面内进针的方法，在胸锁乳突肌与前斜角肌之间的间隙去进针，然后同样是穿透椎前筋膜，在颈长肌的表面进行注药。

（32）这边我上传了一个视频，这个视频是平面外进针，从动脉和静脉之间进针的一个星状神经节阻滞的一个视频，大家可以看一下。

（33）这张图像，就是高频探头平面内进针的一个示意图。

（34）与大家在这个时候会说，我讲了这么久，那到底颈6颈7的那个平面到底应该怎么来找呢，接下来的话我们会我跟大家介绍选择性的颈椎神经根阻滞，在选择性的颈椎神经根阻滞里面，会跟大家详细的介绍怎么去找颈5颈6颈7横突以它的这个平面。

（35）如果说星状神经节阻滞是肌骨超声开始用于麻醉、用于疼痛的一个初始的话，那颈神经根的阻滞就是肌骨超声用于麻醉疼痛治疗的一个进阶，那当然了，就是还有更进一步的腰椎神经根阻滞，在那里面肌骨知识会用的更多一些。

（36）颈椎神经根的阻滞，在我们科室主要是用做颈椎的神经根型的颈椎病的治疗。

（37）平时打的最多的，就是颈5、颈6、颈7的神经根的阻滞，大家可能会觉得这个颈5、6、7这个平面不好找，那我自己就是编了一首打油诗：

颈7平平一根骨，

颈6大大火山口，

颈5小小火山口，

颈4的前斜角肌几乎不见了。

（38）这一张图显示的我们的颈5、6、7的横突，它都有各自的一个特点，我们先来看一下，就是左边的第一个到底是哪一个节段的呢？ 我们来对比，我们来对比一下这首打油诗，看一看它到底是哪一个节段，第一张图啊，左上方的第一张图，它是一个宽宽的一个火山口的形状，对不对呀，那这个就是一个颈6的一个前结节、后结节以及颈6的神经根。中间的那张图，我们之前说过颈6有一个非常高大的一个前结节，实际上中间那张图，它也是一个颈6的一个横突，颈6横突的一个影像以及颈6的神经根。

（39）上方的第三张图显示的是我们看到它像是一个沙滩椅，对不对？ 那我们说颈7平平一根骨，是因为我们把探头放在了脖子的前方，显示出来就只看得到颈7的一个后结节，没有一个明显的颈7的一个前结节，因此它是一个平平的一根骨头，如果我把这个探头逐步的向颈部后方移动的话，就会显示出颈7的横突，就会表现为一个像沙滩椅样的一个骨性的声影，所以说我们的上面的第三张图，就是颈7的一个横突以及颈7的神经根，颈7的神经根周围大部分85%以上可以看到椎动脉。

（40）那是不是说我只要是在脖子的地方，然后看到了平平的一根骨头，它就一定是颈7的横突呢？

（41）这个小的视频是我今天下午就是专门剪辑了一下，可能不是很清楚，因为它的原文件都是1G以上的超声的视频，然后被压缩到了3.5兆，可能不是很清楚，在这个视频里面出现了两个神经，两个平平的一根骨头，到底哪一个是颈7呢？

（42）探头的移动的方向是从脖子的远端上头测，脖子的远端向头测移动的，那我们看到的第一个平平的一根骨头，以及那个圆圆的低回声的一个神经根的影像实际上是颈8神经根。颈8神经根，那我将超声探头在往头端移动的时候，头端移动的时候，我看到的第二个平平的一根骨头，那个才是我们的颈7的神经根，在颈7神经根的内侧同样的看到了椎动脉。

（43）因此，我们在定位颈椎的神经根的时候呢，我认为不应该以颈7平平的一根骨头来作为定位的一个标志，因为颈8也是平平的一根骨头。那如果说看到平平的一根骨头，就认为是颈7的话，那有可能在你做完这个打引号的颈7神经根以后，你再在往上方去寻找的时候会看到第二个颈7。

（44）接下来这个视频是从我们刚刚的那个视频颈7的位置，我们逐渐的将探头向头端移动，得到的一个超声的一个影像，它依次出现的就是颈7的神经根，以及大大火山口的颈6的神经根，以及在往上方移动的时候出现的小小火山口的颈5神经根。

（45）大家可以看到探头在由颈7向颈6移动过程中，我们可以非常明显、非常清晰的看到颈6的突起的一个前结节，因此我们在定位颈椎神经根的定位横突水平的时候，应该以超声图像上出现的第一个前结节，作为你的定位的一个需要找的一个关键性的一个图像，那就是出现的第一个前结节的水平，那它一定就是颈6的横突的水平，那在以颈6横突啊为标准，然后在往上就是颈5，那再往下就是颈7。

（46）这是一个经过剪辑以后的颈5神经根的选择性的阻滞操作的视频，注药量每一个神经根1-1.5ml，绝对不能超过2ml，因为这个地方离椎管比较近，如果药物剂量过大的话，这边因为血管很丰富，局麻药的吸收可能会比较快，如果说药物剂量过大的话，患者有可能会出现头晕等不舒服的情况。

（47）我们在做这个选择性神经根阻滞的时候，还是有一些操作的要点，首先第一就是探头，左手持探头，探头一定要稳，其次在进针的时候，一定要保证你的就是探头，向针的针体是共面的，就说能够实时的看到针尖的位置，在注药的时候呢，可以稍微就往上或往下方倾斜一下探头，以看一下你这个药物的一个扩散的一个情况。

（48）下面这个图像这个视频呢，是颈6神经根的一个阻滞的一个图像。

（49）上面这些是做颈椎神经根阻滞的时候探头放置位置的一些示意图。

（50）因为第一次在群里就是这样讲课的话，我有一些手忙脚乱，然后我都觉得我有点儿语无伦次了，刚刚的那个星状神经节阻滞的那个地方，我竟然忘了一个非常重要的一个点，就是霍纳综合征，星状神经节阻滞的成功的标志，就是出现后霍纳综合征，就是期间，我们可以就是让患者睁眼，然后观察他的注射的反应，然后他的霍纳综合征的是单侧性的一个缩瞳，瞳孔的缩小，眼睑的下垂就眼裂的一个狭小，以及眼球内陷，这三个特征性的症状，同时会出现眼结膜充血，面部是微微的发红，面部是无汗的。

（51）不好意思，这是我刚刚的一个失误。

（52）以上就是我想要跟大家分享的这个内容，星状神经节阻滞和颈椎的神经根的阻滞，我接触超声最早是在2013年的时候，而实际上是2012年。然后2013年因为生小孩儿有一年的时间，几乎就是没有怎么上班，然后到2014年的时候，才开始就是每一天跟超声接触，然后做疼痛现在有两年多的时间，慢慢的就是对肌骨超声了也是越来越熟悉，在门诊上呢，开始做一些肌骨超声的诊断，肌骨超声治疗，然后呢，在这段时间里面我也有一些就是感悟或者领悟，我就说我们为什么要使用这个超声。

（53）当然，就是会有人跟我说是对于患者的一个安全性的一个不懈的追求，或对于治疗效果的一个不懈的追求，那仅仅是这一些吗？ 对我而言就是对于安全性的不懈追求，最好效果的一个不懈追求，就是患者获益的一个方面，那对于我们医生而言，它能够有什么帮助呢，真正获益的是什么呢？就对医生而言的获益在哪一点呢？

（54）我认为医生获益方面的话主要是，我们使用的超声以后可以降低一些高难度的治疗技术的一个准入门槛，你刚刚我介绍的星状神经节阻滞为例，在以往我们的学习盲打的星状神经节阻滞的时候呢，需要教授反复的教，反复的讲。然后进行不下20例，二三十粒的一个观摩以后，然后才可以在教授的带领下去做这样的一个治疗。而且做的时候呢，自己心里也害怕，我相信就是教授心里实际上也是有担忧的，那有了这个超声以后呢，我们在做星状神经节阻滞的时候呢，就可以实时的看到教授的进针的一个方向，然后注药的一个位置，以及我们出不能触碰的危险区域在哪。

（55）可以说，用了超声以后呢，有了超声以后呢，它降低了这种高难度的一个治疗技术的一个准入门槛，缩短了我们掌握这种高难度的一个治疗技术的一个时间，我觉得这是就是对于我们年轻医生来说，就是加快我们学习进程的一个非常好的一个方法。

（56）另外有了超声以后呢，不得不说的事，它确实增加了我们麻醉科以及疼痛门诊的一个临床收入，然后医生的收入水平也有所提高，这是医生获益的一个方面，那除此之外还有什么呢，我们医院呢，就是四川省骨科医院，是全国第一家三级甲等的中医骨伤医院，我们有非常多的小针刀以及针灸方面的一个专家，我平时在疼痛治疗室的时候，就经常的邀请我们的专家到我的治疗室来做小针刀，我说欢迎你来做小针刀，我帮你用超声看一下，那实际上我是真的这么好心，想要去帮他们看吗，不是的，通过超声我可以看到他们用小针刀松解的部位到底在什么地方。

（57）因此，超声是我快速提升小针刀操作水准的一个捷径。

（58）另外一方面呢，在掌握了超声的肌骨诊断以后，我们把它用于疼痛门诊的一个诊断时，也可以规避很大的一个风险，那像之前呢，在五月份有一个患者到我的诊室来做，他是说他的肩部疼痛，那我查体以后呢，发现整个肱骨的中段都非常的肿胀，我正好我的那个诊断室里面有一台超声，我就把超声探头就是放上去看了一下。

（59）当时这个患者他来的时候，他的诉求是开一点膏药或者药酒，给他用一用，缓解一下疼痛就好了，我当时建议他拍片，他是不愿意拍的，这个时候我就用我的超声顺便帮他看了一下，那不看不知道，然后一看吓一跳啊，看到了，看到了什么呢，看到了肱骨中段的一个大面积的一个骨质破坏。

（60）超声在我们疼痛的这个应用，它还可以帮助我们做出一些快速的诊断，规避一些风险，避免漏诊，同时它还它还能够让我们发现一些新鲜玩意，我们都知道肩关节的冈上肌腱的钙化性肌腱炎非常的常见，这个是我们在超声探头下是可以看到的，大家见过肱骨内上髁，就是高尔夫球肘肱骨内上髁炎的一个钙化性肌腱炎，这个是我在我们疼痛治疗室里看到的一个患者的超声图像。

（61）好了，一个小时的时间就到这里了，然后非常感谢大家，花了宝贵的时间在在这里，听我的分享，谢谢大家，谢谢郭主任，然后讲了一些就是超出题目以外的一个东西，因为确实我是非常的热爱疼痛热爱超声以及超声的引导下可视化技术引导下的各种治疗的一个人。也很高兴在这里认识了那么多的同道，希望以后能够跟大家多多的一个探讨，能够更多地向大家学习，大家多交流，共同进步。