肺炎/支气管炎/百日咳临床决策路径图（Dr. Xiao-MDMA之D005）

本期导读：急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作需要抗生素吗？抗生素指征？百日咳隔离时间及预防抗生素？决定社区获得性肺炎严重程度临床工具（CURB-65）？门诊或住院治疗抗生素选择？抗生素疗程？什么时候停药？“医疗相关肺炎”分类现状？

急性下呼吸道感染临床决策路径图（MDMA）：

判断社区获得性肺炎严重程度临床工具（CURB-65）：

社区获得性肺炎抗生素治疗方案：

急性支气管炎/百日咳/慢性支气管炎急性发作治疗方案：

急性下呼吸道感染常见问题及解答（Q&A）：

Dr.Xiao-MDMA D005 下呼吸道感染

急性支气管炎

1. 什么是急性下呼吸道感染？

    急性下呼吸道感染主要包括急性支气管炎和肺炎，临床主要表现为咳嗽，可以有痰或无痰。

2. 急性支气管炎的常见致病菌有哪些？

    1)  绝大部分急性支气管炎是由病毒引起的，流感病毒，副流感病毒，冠状病毒，鼻病毒，呼吸道合胞病毒。

    2)  导致细菌性支气管炎的常见细菌有百日咳杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体。

3. 支气管炎必须要抗生素治疗吗？

    不一定。支气管炎是一种可以自愈的疾病，通常在1-3周内自行缓解。

4. 给急性支气管炎抗生素是临床抗生素过渡使用的最常见例子。如何减少不必要的抗生素应用？

    1)  认真讲解疾病的自然过程

    2)  应用抗生素的指证

    3)  滥用抗生素的危害

    4)  给予合理的对症治疗

    5)  给患者抗生素处方，但明确告知2天后如无好转再服用

5. 降钙素原在急性支气管炎管理中有什么临床意义？

    1)  降钙素原过高提示细菌感染可能性大

    2)  不建议常规检查。

    3)  在是否应用抗生素临床指证不明确时，可以考虑检测降钙素原

6. 急性支气管炎应用抗生素的指证是什么？

    一年内住过院，糖尿病，心衰，口服激素，百日咳，>65岁

7. 如有明确指证，急性支气管炎的门诊治疗首选抗生素是什么？

    阿奇霉素或多西环素

慢性支气管炎急性发作

1.  慢性支气管炎诊断标准是什么？

    1)   咳嗽，咳痰至少3个月，连续两年

2.  慢性支气管炎急性发作诊断标准是什么？

    1)   2项以上：

        a）.  呼吸困难加重

        b）.  咳痰量增加

        c）.  痰变脓

3.  慢性支气管炎急性发作应该用什么抗生素？

    1)   阿奇霉素或

    2)   强力霉素或

    3)   左氧氟沙星

成人百日咳

1. 百日咳有传染性吗？

    1)   百日咳传染性极强（80%以上）

2. 成人百日咳有哪些危害？

    1)   强烈的咳嗽，可以导致尿失禁，晕厥，和肋骨骨折

    2)   2%患者将合并肺炎

    3)   五分之一的成人百日咳患者需要住院治疗

3. 百日咳典型临床表现有哪些？

    1)   阵发性和痉挛性咳嗽

    2)   阵咳后出现鸡鸣样长吸气

    3)   阵咳后出现呕吐

4. 百日咳是如何诊断的？

    1)   鼻咽分泌物PCR检测百日咳杆菌阳性

    2)   鼻咽分泌物百日咳杆菌培养阳性

5. 百日咳的治疗方法有哪些？

    1)   对症

    2)   隔离，百日咳杆菌是通过呼吸道传播的（咳嗽，打喷嚏），通常在1米之内

    3)   抗生素：阿奇霉素或磺胺

6. 百日咳接触者是否需要预防性治疗？

    1)   是的，因为百日咳的传染率相当高（可达80%）

    2)   对与明确诊断的患者在21天内有密切接触，要给予预防性抗生素。

    3)   百日咳预防性抗生素方案与治疗方案相同。

7. 百日咳患者什么时候可以返回学校或工作？

    1)   开始抗生素治疗5天后

    2)   症状开始21天后

肺炎

1. 肺炎的诊断“金标准”是什么？

    临床表现+影像显示肺浸润影

2. 临床高度怀疑肺炎，但胸片却没有浸润影（即假阴性）可以出现在哪几种情况？

    1)   症状在24小时内

    2)   严重脱水

    3)   白细胞减少

    4)   卡氏肺孢子虫肺炎（***）

3. 对临床高度怀疑肺炎，但胸片却没有浸润影（即假阴性）的患者如何处理？

    1)   可以考虑使用经验性抗生素，密切随诊

    2)   肺CT平扫

4. 如何判断一个患社区获得性肺炎患者是否可以接受门诊治疗？

    1)   有助于临床医生判断肺炎患者是否需要住院治疗的常用辅助工具有两个

    2)   肺炎严重程度指数（penumonia severity index，PSI）和Curb-65（见D005 2/3）

    3)   对于家庭医生来说，Curb-65会更实用

    4)   只有Curb-65评分为0或只因65岁以上但没有慢病（Curb-65为1）的患者可以考虑进行门诊口服抗生素治疗

5. 门诊治疗的社区获得性肺炎患者需要做痰或血液培养吗？

    1)   不需要

    2)   因为导致社区获得性肺炎的常见致病菌有限

    3)   经验性治疗通常都是有效的

6. 目前对“与医疗相关性肺炎（Healthcare-associatedpneumonia）”的认识是什么？

    1)   美国感染疾病学会和美国胸科学会2016肺炎指南并没有将“与医疗相关肺炎”单独列出来

    2)   “与医疗相关肺炎”的诊断标准对判断多药耐药性致病菌并不敏感

    3)   与医疗机构接触并没有增加感染多药耐药性致病菌风险

    4)   按既往“与医疗相关肺炎”治疗方案并没有改善预后

7. 目前对“与医疗相关性肺炎”的处理原则是什么？

    1)   按社区获得性肺炎处理

8. 增加肺炎链球菌耐药性的因素有哪些？

    1)   有慢性病（COPD，心衰，慢性肝病，慢性肾病，糖尿病，无脾，酗酒，癌症，免疫低下）

    2)   3个月内用过任何的抗生素

9. 社区获得性肺炎门诊抗生素治疗方案是什么？

    1)   没有增加肺炎链球菌耐药性的因素

        1.  阿奇霉素或多西环素

    2)   有增加肺炎链球菌耐药性的因素

        1.  大剂量阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾，同时服用阿奇霉素或多西环素

        2.  左氧氟沙星

10. 成人肺炎应用激素的指征有哪些？

    1)   败血症

    2)   吸入氧浓度>50%才能维持氧饱和度，并有下列如何一项：

    3)   方案：

        a）.  静脉甲基强的松龙：0.5mg/kg，每12小时1次，共5天

        b）.  口服强的松：50mg，每天1次，共5天

11. 社区获得性肺炎患者什么时候可以考虑停止抗生素？

    1)   48小时内没有发热

    2)   不需要给氧

    3)   收缩压>90

    4)   呼吸频率<24

    5)   心率<100

12. 肺炎的治疗疗程是什么？

    1)   多数肺炎患者会在治疗后2-3天出现好转

    2)   总的抗生素治疗疗程通常为5-7天

13. 需要住院治疗的社区获得性肺炎的指征有哪些？

    1)   CURB-65≥2

    2)   缺氧

    3)   多叶性肺炎

    4)   白血球<4,000

    5)   血小板<100,000

14. 需要住院治疗的社区获得性肺炎的抗生素方案是什么？

    1)   头孢曲松+阿奇霉素

    2)   左氧氟沙星

15. 需要住院治疗的社区获得性肺炎患者从静脉转成口服抗生素的指征是什么？

    1)   临床好转

    2)   实验室检查正常

    3)   生命体征正常

    4)   能够口服

16. 需要住院治疗的社区获得性肺炎患者从静脉转成口服抗生素的方案是什么？

    1)   如静脉用头孢曲松+阿奇霉素：

        a）.  没有增加肺炎链球菌耐药性的因素：阿莫西林+阿奇霉素（或强力霉素）

        b）.  有增加肺炎链球菌耐药性的因素：大剂量阿莫西林+阿奇霉素（或强力霉素）

    2)   如静脉用左氧氟沙星：可换成口服左氧氟沙星

17. 肺炎患者复诊时需要重复胸片吗？

    不需要。一周内胸片不会有明显改善的。

18. 肺炎患者临床上完全恢复后需要拍胸片证实吗？

    如果患者小于50岁，健康，不吸烟就不用再拍胸片

19. 妊娠妇女怀疑肺炎时能拍胸片吗？

    1)   胸片是诊断肺炎的标准

    2)   妊娠妇女拍胸片是安全的（要屏蔽腹部）

    3)   一次胸片的辐射量为<0.01 mGy (<0.001 rad)，不会造成短期或长期影响

20. 什么样的肺炎患者需要复查胸片？这些患者在肺炎恢复后什么时间拍胸片？为什么？

    超过50岁的吸烟男性在肺炎恢复6周后需要复查胸片。因为这些人群患肺癌的比例比其他人要高得多。

21. 患肺炎后还需要进行哪些健康管理？

    1)   戒烟宣传

    2)   评估流感和肺炎疫苗接种

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