甲亢的诊治
甲亢是一种临床常见的内分泌疾病,女性相对多见。如果病情控制欠佳,可以导致全身多个系统(如神经、循环、消化等)的功能损害。甲亢治疗方法主要分为药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗,至于采取哪种方法主要根据患者的具病情体和国情而定。我国甲亢病人大多采取药物治疗,这其中有许多细节问题需要格外注意,否则非但达不到治疗目的,还可能导致不良后果。为此,笔者将临床比较常见的甲亢诊治误区加以总结与点评,希望对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。。
1、对甲亢症状的多样性认识不足
张大娘性格开朗,待人非常热情,说话快言快语,街坊邻居每天总能看到她里里外外忙碌的身影。可是,最近一个多月以来,张大娘像换了个人似的,表情木讷,少言寡语,整日无精打采,茶饭不思,体重掉了足有20多斤。家人怀疑老人长了消化道肿瘤,于是带她去医院看病,经过全面检查,最终确诊是“甲亢”。全家人感到不解:甲亢病人都是很能吃、怕热、多汗、脾气急躁、突眼、脖子粗,这些症状老人统统没有,这究竟是咋回事呢?
专家点评:甲亢的典型症状通常表现为多食、消瘦、腹泻、怕热、多汗、心悸、容易激动、突眼、甲状腺肿大等等。然而,也有不少甲亢病人的症状不够典型,这在老年甲亢病人当中尤为明显。例如,有些老年人甲亢病人心血管症状表现突出,如心慌、早搏、房颤、心功能不全等,而无明显突眼及甲状腺肿大,常常被误诊为冠心病;还有些老年甲亢病人其症状甚至与甲亢典型症状完全相反,表现为厌食纳差、神情淡漠、抑郁寡言、嗜睡,进行性消瘦比较突出,往往被误诊为消化道肿瘤;此外,还有少数男性甲亢病人表现为周期性发作肌无力,下肢症状较重,可同时伴有低血钾。因此,我们必须对甲亢症状的多样性有足够的认识,这样才能减少和避免误诊和漏诊。
2、诊断甲亢,全凭甲功化验结果
小李是位在校女大学生。半月前曾患过感冒,以后一直感觉“嗓子疼”,老是心慌、能出汗、持续低烧。在某医院化验甲功,T3、T4均高,诊断为“甲亢”,并给予抗甲状腺药物治疗,不久,病人便出现畏寒怕冷、全身乏力、心跳过缓等甲减症状。后经医院进一步检查(摄碘131率、甲状腺细针穿刺细胞学检查等等),最终确诊为“亚急性甲状腺炎”。随即停用抗甲状腺药物,并给予小剂量糖皮质激素及非甾体类消炎药对症治疗,病人很快康复。
专家点评:不少非专业医生诊断甲亢全凭化验结果,只要一看化验单上T3(或FT3)、T4(或FT4)升高,就轻易诊断为甲亢,这显然是不对的。因为引起甲状腺激素(T3、T4)水平升高的原因有很多,除了最常见的因甲状腺激素合成与分泌增加所致的Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”))以外,还有一些其他原因的疾病同样也会引起甲功升高,如“亚急性甲状腺炎”患者,其甲状腺组织被炎症破坏,从而导致甲状腺激素一过性释放增加;再比如,甲减替代治疗时,因外源性甲状腺激素补充过量,也可导致T3、T4升高等等。因此,确诊甲亢(即我们通常所说的Graves病),仅凭甲功化验结果还不够,同时还要结合临床症状以及吸碘<sup>131</sup>率、甲状腺B超及核素扫描等综合判定。
3、甲亢治疗手段选择不当
小梅是一位大四的在校学生,临近毕业,来自方方面面的压力使她不堪重负,经常失眠。今年春节过后,同宿舍的室友发现原本很文静的她脾气变了,动不动就冲人着急,虽然戴着眼镜,但可以明显看见眼球外突。到医院一检查,结果是甲亢。医生建议小梅采取抗甲状腺药物治疗,疗程至少需要1.5~2年以上。小梅毕业在即,一心想早点把病治好,找份好工作。于是转而去了另一家医院,做了碘131治疗,2~3月以后,甲功倒是完全正常了,然而突眼却明显加重,眼睑不能完全闭合,睡觉连眼睛都比不上,真可谓“按下葫芦起了瓢”,如此现状令小梅苦不堪言。
专家点评:甲亢治疗有药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗三种方法,每种方法都有其特定的适应症,能否正确地选择治疗方法对患者预后至关重要。选择哪种方法不仅要看该方法是否简单快捷,更要看该方法是否适合患者的具体病情。对于病情较轻、甲状腺轻度肿大的甲亢病人(尤其是20岁以下的年轻患者),一般首选药物治疗;对已产生压迫症状的重度弥漫性甲状腺肿或伴有甲状腺癌瘤(或结节)的甲亢患者可首选手术;尽管目前国内外对放射性碘治疗的指证比以前有所放宽,但并非每位甲亢患者都适合作此治疗,凡有碘过敏、明显突眼以及妊娠或哺乳期的甲亢患者均不宜做该项治疗,该方法不仅日后发生永久性甲减的风险较大,而且还会使患者突眼加重。
4、抗甲状腺药物的用量始终一成不变
今年春节后不久,孙女士不明原因出现心慌、消瘦、乏力、失眠、容易激动,月经稀少且不规律,开始以为是“更年期综合症”,后经医院检查,最后确诊是“甲亢”。医生给她开了他巴唑,30mg,每日一次,并叮嘱她半月后复诊。服药治疗后,孙女士的症状明显好转,再加上她的工作很忙,早把医生的叮嘱忘在脑后,药量一直没作任何调整,最近一个月以来,孙女士感觉全身乏力、怕冷、心跳慢,说话嗓音嘶哑,随到医院就诊,原来是“药物性甲减”所致。
专家点评:甲亢的药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期三个不同阶段。针对不同的阶段,抗甲状腺药物的应用剂量和时间都不一样。“控制阶段”所需的药物剂量较大,目的是在较短的时间内将将病人过高的甲状腺激素水平降至正常,时间大约需要4~6周;病人甲状腺激素水平降至正常水平以后,就进入“减量阶段”,此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量,以防矫枉过正,出现“药物性甲减”,一般每两周减一次,每次减1~2片,这个过程大约需要2~3个月;当抗甲状腺药物减至每天1~2片左右(他巴唑5~10mg/天或丙基硫氧嘧啶50~100mg/天)而甲功依旧正常,此时不能停药,而应继续用小剂量长期维持,“维持阶段”大约需要1.5~2年甚至更长。然而,有些病人甚至包括一些非专科医生对此并不了解,而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用,而没有将药物适时减量,从而导致“药物性甲减”。
5、对不同抗甲状腺药物的药理特性认识不足,用法不当
大约一个月前,孙女士因心慌、出汗、大便次数增多,经医院检查确诊为甲亢。医生出具的治疗方案是:丙基硫氧嘧啶10mg,每日三次。治疗半个多月以后,自觉症状明显好转。不久前,在一次聚会上,与孙女士同桌的一位女士恰巧也患有甲亢,交谈中得知,这位女士吃的是他巴唑,每天只服一次药,病情同样控制得不错。闻听此言之后,孙女士就擅自把丙基硫氧嘧啶由先前一天三次服药改为早晨一次顿服,一个多星期以后,孙女士的病情又出现了反复,而这都是由于服药不当惹的祸。
专家点评:他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物,但两者的药代动力学特点有所不同,他巴唑的半衰期为4~6小时,作用可维持24小时,故可将一日药量于一次口服,其疗效与每日三次口服相当;而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时,因此一定要每日三次服药,否则起不到应有的疗效。
需要提醒的是:抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)只可抑制甲状腺激素的合成,但对已经合成的甲状腺激素不起作用,也不能阻滞甲状腺激素的释放,故服药后不能很快起效,需待1~2周后,甲状腺滤泡内贮存的激素消耗至一定程度才能临床见效,因此,切不可只服用2~3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好,随意更换药物或治疗方法。
6、疗程不足,随意停药
半年多以前,李先生因能吃、消瘦、脖子粗,查出患有甲亢。经过一段时间的药物治疗,自觉症状完全消失,甲功化验恢复正常。2个月前开始,医生建议他改用维持量,每天服用一片(50mg)他巴唑,自己感觉一切良好,他干脆就把药物全停了。近日,李先生又出现心慌、腹泻,到医院一查,结果是“甲亢复发”。
专家点评:有些甲亢病人经过服药治疗后症状消失,或是化验甲状腺激素水平正常就擅自停药,这样做非常不妥,极易复发。一般而言,甲亢病人药物治疗的疗程至少需要1.5~2年,如果有家族史、治疗复发者,服药时间还需延长。切不可过早停药,也不能用用停停,否则极易导致甲亢复发。一般认为,只有同时满足下列几个条件方可停药:①甲亢症状完全消失,甲状腺缩小,血管杂音消失,突眼改善;②甲功(FT3、FT4、TSH)恢复正常,甲状腺刺激性抗体(TSAb)转为阴性;③药物维持剂量小(PTU25mg/天或MM2.5mg/天);④总的疗程达到两年以上。
7、对药物不良反应重视不够,忽视定期复查
半月前,李女士在医院查出甲亢,并开始服用抗甲状腺药物治疗。医生再三叮嘱她在治疗的开始阶段,每周至少要复查一次血常规和肝功。但李女士并没按照医生的话去做。近两天,李女士出现咽痛、寒战、高热,去医院化验,白细胞仅1600/mm3,中性粒细胞小于800/mm3,原来是“粒细胞缺乏导致继发感染”。立即停用抗甲状腺药物,同时给予抗感染及促白细胞生长药物治疗,病人方转危为安。
专家点评:任何药物都有一定的副作用,抗甲状腺药物的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害和药物性皮疹,因此,定期去医院复查应当是所有甲亢病人的必修课,其中,血常规、肝功以及甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)三项最基本、最重要的检查项目。通过上述检查,不仅可以了解甲亢病情的控制情况,指导调整用药,防止产生“药物性甲减”,还有助于及时发现药源性白细胞减少(尤其是粒细胞减少)及肝损害,确保用药安全。
8、不分病因,盲目补碘
老李是一位正在治疗期间的甲亢患者。今年春节回老家省亲,乡亲们交谈中得知,当地也有不少老百姓得了“粗脖子病”,通过多吃含碘盐及海产品(海带等),病情明显好转。老李听说后如获至宝,回家后顿顿吃海带、紫菜,不料病情却比以前明显加重了,老李纳闷了,同样是“粗脖子病”,为何我吃了富含碘的食物效果却不好呢?
专家点评:Graves病(又称“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”)和缺碘性甲状腺肿(又称“地方性甲状腺肿”)都可导致甲状腺肿大,而两者的病因却完全不同。前者与遗传及自身免疫有关,后者则是由于碘摄取不足导致甲状腺组织代偿性增生所致。碘是合成甲状腺激素的重要原料,为了减少甲状腺激素的合成,甲亢病人应当低碘饮食,炒菜需用无碘盐,紫菜、海带、海鲜等富含碘的海产品亦应尽量少吃或不吃,否则甲亢恢复慢且易复发。
9、不注意身心调养及休息
而立之年的刘先生有3年多的甲亢病史,虽然经过正规的药物治疗,但其间病情总是反反复复。原来,刘先生在某局级机关担任秘书,为了赶写稿件经常熬夜加班加点,精神长期处于高度紧张状态,由此导致病情反反复复。
专家点评:甲亢使机体处于高代谢状态甲,本身消耗很大,因此,甲亢病人一定要注意休息,避免过度劳累。此外,长期精神高度紧张,压力过大,严重感染,饮用刺激性较强的浓茶、咖啡、烟酒等均可诱发甲亢。因此,甲亢病人一定要注意身心调养,保持情绪稳定,尤其是在疾病初期阶段,最好能卧床休息或住院治疗。
10、孕妇甲亢,治疗有讲究
李女士和王先生结婚快两年了,一直没要孩子,因为,李丽婚后不久就查出甲亢,此后一直服药治疗,病情控制良好,目前用小剂量维持维持。前不久,李丽每月如期而至的月经迟迟不来,到医院一检查,原来李丽“有喜了”。这孩子究竟能不能要?如果能要,怀孕期间需要注意哪些问题?小两口一时犯了难。
专家点评:怀孕一般不会导致甲亢病情恶化,故甲亢并非妊娠的绝对禁忌症。一般建议甲亢患者最好是在疾病痊愈,完全停药后再怀孕。但如果患者现阶段病情已得到良好控制,仅需小剂量药物维持,也允许怀孕,一般认为不会增加孕期并发症,母亲和新生儿预后良好。相反,如果甲亢病情控制不佳,则不宜怀孕。否则,容易引起流产、早产,另外,甲亢孕妇代谢亢进,不能为胎儿提供足够的营养及氧气,可导致胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫。在用药方面,甲亢孕妇应当选择丙基硫氧嘧啶而不是他巴唑,前者与孕妇体内蛋白结合后分子量较大,通过胎盘的速度缓慢,进入胎儿血的量较少,不会影响胎儿。此外,在妊娠期间,需密切监测甲状腺功能,及时调整丙基硫氧嘧啶剂量,使甲状腺功能维持在正常值上限的1/3水平,切不可用药过量,导致甲减,影响胎儿大脑发育。ATD可从乳汁分泌,影响胎儿甲状腺功能,故甲亢患者服ATD治疗时,不宜哺乳。
[附] 甲状腺功能亢进
甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见。
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外,尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。
(一)病因和发病机制
1.GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型,与其他自身的免疫性甲状腺病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。
2.GD有一定的家族倾向,并与一定的HLA类型有关,一般认为,本病以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等
3.GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类,即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后,产生与TSH一样的生物学效应,T3、T4合成和分泌增加导致GD。除TSAb外,其他自身抗体也在GD的发病和病情演变中起着一定作用,不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。
4.也有人认为TSAB是一种由独特型?抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体。
5.GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞,最后导致结缔组织容量增加,眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。
(二)临床表现(重要考点,考生要透彻理解,多有临床分析题出现)
女性多见,男女之比为1∶4~1∶6,各年龄组均可发病,以20~40岁为多。多数起病缓慢,少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群,甲状腺肿及眼征。
1.甲状腺激素分泌过多症候群
(1)高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高,促进物质代谢,氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热,危象时可有高热。TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等,可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡,体重下降,尿肌酸排出增多。
(2)精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,记忆力减退,偶尔表现为寡言抑郁,神情淡漠,也可有手、眼睑和(或)舌震颤,腱反射亢进。
(3)心血管系统可有心悸胸闷、气短,严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有:①心动过速(90~120次/min),休息和睡眠时心率仍快;②心尖区第一心音亢进,常有I~Ⅱ级收缩期杂音;③心律失常以房性期前收缩多见,也可为室性或交界性,还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动,偶见房室传导阻滞;④心脏增大,遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭;⑤收缩压上升,舒张压下降,脉压差增大,有时出现周围血管征。
(4)消化系统食欲亢进,多食消瘦。大便糊状,可有脂肪泻,病情严重可有肝肿大功能损害。
(5)肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩,多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者,重症肌无力可以发生在甲亢前、后,或同时起病;二者同属自身免疫病,可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨质疏松,尿钙、磷及羟脯氨酸增多,血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病),外形似杵状指或肥大性骨关节病,x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起,呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象),分布于指骨或掌骨;与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。(几个名词解释要注意)
(6)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍,偶有乳腺发育,血催乳素及雌激素增高。
(7)内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17~羟皮质类固醇(17—羟)升高,继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。
(8)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多,但白细胞总数偏低。血容量增大,可伴紫癜或贫血,血小板寿命缩短。
2.甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大,随吞咽动作上下移动;质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系;左右叶上下极可有震颤,常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音,为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内,需同位素或X线确诊。
3.眼征(考生需牢记,很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一,多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。
单纯性突眼的常见眼征有:①眼球向前突出,突眼度一般不超过18mm,正常不超过16mm;②瞬目减少(Stellwag征);③上眼睑挛缩、睑裂宽,向前平视时,角膜上缘外露;④双眼向下看时,上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征);⑤向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征);⑥两眼看近物时,眼球辐辏不良(mobius征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关,球后及眶内软组织的病理改变较轻,经治疗常可恢复,预后良好。
浸润性突眼较少见,多发生于成年患者,预后较差。除上述眼征更明显外,往往伴有眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm),活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定,且左右突眼度不等(相差>3mm),状态。结膜和角膜外露易引起流血,水肿,形成角膜溃疡可能会失明。
1.实验室检查:(1)FT4和FT3是循环血中,甲状腺素活性部分,直接反应甲状腺功能状态。
(2)TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标,约80%~90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。
(3)TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标,亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
(4)rT3无生物活性,其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例,尤其与T4的变化一致,可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高,而TT3明显降低,为诊断T3综合征很重要指标。
2.促甲状腺激素(TSH)测定
血个TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
3.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD时血T4、T3增高,反馈抑制TSH,故TRH细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH400pg后TSH有升高反应,可排除本病;如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。
4.甲状腺摄131I率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化,但可用于鉴别不同病因的甲亢,如131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢症。测定前应停用药物1~2个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。
5.T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致;亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后,预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验,以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果,正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上。
6.甲状腺自身抗体测定TSAb有早期诊断意义,对判断病情活动、是否复发亦有价值;还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性,且滴度较高,提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。
7.影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。
(三)诊断和鉴别诊断
1.功能诊断
(1)在临床上,遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。
(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu/L)者符合甲亢;仅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考虑为T3型甲亢;仅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者为T4型甲亢;血TSH降低,FT3、FT4正常,符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH(或uTSH)测定和(或)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验。
2.病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。
3.鉴别诊断
(1)单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率可增高,但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏高,TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。
(2)嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常,而常有高血压(尤其是舒张压),血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高,肾上腺影像检查异常等。
(3)神经症有近似的精神神经症侯群,无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。
(4)其他以消瘦、低热为主要表现者,应与结核、恶性肿瘤相鉴别;腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别;心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别;突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。
(四)治疗
1.一般治疗适当休息,补充营养,精神紧张不安或失眠重者,辅用安定类镇静剂。
2.甲状腺功能亢进症的治疗
(1)抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU);咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ),其作用机制相同,都可抑制TH合成,如抑制甲状腺过氧化酶活性,抑制碘化物形成活性碘,影响酪氨酸残基碘化,抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。还可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的释放,使甲状腺中淋巴细胞减少,血TSAb下降。PTU还在外周组织抑制5′—脱碘酶而阻抑T4转换成T3,故首选用于严重病例或甲状腺危象。
1)适应症①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者;②年龄在20岁以下,或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;③术前准备;④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者;⑤作为放射131I治疗前后的辅助治疗。
2)剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期,按病情轻重决定剂量。疗程中除非有较严重反应,一般不宜中断,并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时,抗甲状腺药可酌情减量,并可加用左旋甲状腺素(L—T4)或干甲状腺片,长程治疗对轻、中患者缓解率约60%。
3)副作用主要有粒细胞减少,MTU多见,MM次之,PTU最少,严重时可致粒细胞缺乏症。此外,药疹较常见。发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汗淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应立即停药。
4)复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解,停药半年后又有反复者,主要发生于停药后的第1年。3年后则明显减少。如患者经治疗后,临床症状全部消失,甲状腺肿变小,血管杂音消失,所需的药物维持量小,抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性,T3、rT3、T4、TSH长期稳定在正常范围内,T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等,均提示停药后复发的可能性较小。
(2)其他药物治疗
1)复方碘口服溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为暂时性减少甲状腺充血,阻抑TH释放,也抑制TH合成和外周T4向T3转换。
2)β受体阻滞剂除阻滞β受体外,还可抑制T4转换为T3,用于改善甲亢初治期的症状,近期疗效显著。可与碘剂合用于术前准备。也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用,此时可选择阿替洛尔,美托洛尔。
(3)放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出B射线对甲状腺的毁损效应,破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外,也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成,加强了治疗效果。
1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用,或长期治疗无效,或治疗后复发者;③合并心、肝、肾等疾病不宜手术,或术后复发,或不愿手术者;④某些高功能结节者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
2)禁忌症①妊娠、哺乳期妇女(131I可透过胎盘和进入乳汁);②年龄在25岁以下者;③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者;④外周血白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者;⑤重症浸润性突眼症;⑥甲状腺危象;⑦甲状腺不能摄碘者。
3)剂量及疗效根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。
4)并发症①甲状腺功能减退。分暂时性和永久性甲减两种,一旦发生均需用TH替代治疗。②放射性甲状腺炎,个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。③突眼的变化不一。
(4)手术治疗,需慎重选择适应征。
1)适应症①中、重度甲亢,长期服药无效停药后复发,或不愿长期服药者;②甲状腺巨大,有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
2)禁忌症①较重或发展较快的浸润性突眼者;②合并较重心、肝、肾、肺疾病,不能耐受手术者;③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后);④轻症可用药物治疗者。
3)术前准备术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制,心率<80次/分,T3、T4正常。于术前7~10天开始加服复方碘口服溶液,每次3~5滴,每日3次,以减少术中出血。
4)并发证创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。(可参考本系列丛书外科学分册)。
3.甲状腺危象防治(重要考点、考生需牢记)去除诱因,积极治疗甲亢是预防危象发生的关键,尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生则需积极抢救:①抑制T4、T3合成和T4转化为T3,首选PTU。②抑制TH释放。服PTU后1~2小时再加用复方碘口服溶液,首剂30~60滴,以后每6~8小时5~10滴。③抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3。④降低血TH浓度。可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度;⑤支持治疗;⑥对症治疗物理降温、异丙嗪派替啶镇静;⑦待危象控制后,应根据具体病情,选择适当的甲亢治疗方案,并防止危象再次发生。
4.浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除,慎用131I治疗。浸润性突眼的主要治疗措施有:①保护眼睛防止结膜炎,角膜炎发生;②早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。③对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者,可行手术或球后放射治疗,以减轻眶内或球后浸润。④用抗甲状腺药控制高代谢症候群。稳定甲状腺功能在正常状态,⑤L~T4,每日50~l00mg或干甲状腺片,每日60~120mg,与抗甲状腺药合用,以调整下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节功能;⑥生长抑素类似物奥曲肽(tretide),据报道有抑制眼球后组织增生作用。
5.妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗妊娠可加重甲亢,故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢时不必盲目中止妊娠,治疗措施:①由于自妊娠12~14周起,胎儿甲状腺有聚碘功能,故禁用放射性碘治疗,宜用抗甲状腺素药物控制甲亢;②药物剂量不宜过大首选PTU,维持甲状腺功能在稍高于正常水平,避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿;③抗甲状腺药可进入乳汁,产后如需继续服药,一般不宜哺乳。④普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等,故应慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术,如计划手术治疗,宜于妊娠中期(即妊娠第4~6个月)施行。
6.胫前粘液性水肿的防治轻型病例不需治疗。重者可用倍他米松软膏等局部外用,疗效好,但停药后宜复发。