心源性哮喘VS支气管哮喘

心源性哮喘VS支气管哮喘

虽然，我们可以从表中多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别，但现实中的临床实际远比理论复杂。

如果一时难以鉴别，可雾化吸入β2 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。

至于能否使用糖皮质激素，教科书和指南均未提及，在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利，因为激素增加水钠储留、升高血压，可能加重心衰。在未明确诊断前禁用吗啡和肾上腺素。

心源性哮喘 vs 支气管哮喘 可别傻傻分不清

在临床工作中，我们经常会碰到呼吸困难的患者。而引起呼吸困难的疾病有许多，比较常见的包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘和左心衰引起的呼吸困难（心源性哮喘）等。

疾病不同，处理方案可能截然不同。

比如，心源性哮喘时吗啡可以起到立竿见影的效果，但如果患者呼吸困难不是心衰导致的，而是由支气管哮喘引起，那吗啡可能就是致命的。

肾上腺素对危重哮喘引起的呼吸困难是救命的，但对心源性呼吸困难患者则可能是致命的。因此，鉴别支气管哮喘和心源性哮喘有着重要的临床意义。

定义与机制

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

心源性哮喘，又称心源性喘息, 即左心衰引起的喘息样呼吸困难。左心衰时，舒张末压增高，随着左心室舒张末压升高，左心房及肺静脉压也增高，使肺毛细血管压升高，导致肺淤血、肺水肿，从而引起呼吸困难，呼吸增快可达每分钟 30～40 次，重者可有哮鸣音，称之为「心源性哮喘」。

从概念上可以看出，支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别，支气管哮喘是一种慢性炎症病变，而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现。

但两者的临床表现极为相似，均表现为呼吸困难，肺部听诊有哮鸣音。然而，处理不当可能会危及患者生命。那么，如何鉴别呢？

鉴别要点

1. 病史

心源性哮喘多见于中老年患者，一般有高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、扩张型心肌病等心脏病病史或见于既往有明确心衰发作史的患者。

而支气管哮喘多有儿童或青少年时期起病史、有家族或个人对花粉、皮毛、物理或化学性刺激以及冷空气等过敏史，且好发于春秋季节。

2. 症状

支气管哮喘为呼气性呼吸困难，重者可表现为端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘严重时咳粉红色泡沫样痰，但基本很难见到，如果出现粉红色泡沫样痰，心源性哮喘可能性大。

3. 体征

主要是针对心肺体征进行检查，支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼吸音延长，严重者可无哮鸣音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，双肺满布哮鸣音，肺底闻及湿罗音，心界扩大，听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音，另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

当然，这些体征大多数也并非绝对，比如重度哮喘也会出现端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音，所以只是相对而言，只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘，但支气管哮喘心脏体征相对较少，如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

4. 辅助检查

1）脑钠肽（BNP）

BNP 在心衰诊断和鉴别诊断中有重大价值，BNP < 100 pg/ml，心衰可能性极小，BNP > 400 pg/ml，心衰可能性极大。但 BNP 位于 100～400 pg/ml 之间的仍较难鉴别。

2）动脉血气分析

哮喘发作时过度通气可使 PaCO2 下降，pH 上升，表现呼吸性碱中毒。严重者可导致缺氧及 CO2 滞留，PaCO2 上升，表现呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表现为 1 型呼衰，血气分析的鉴别意义可能不大，但对治疗有一定的指导作用。

3）胸片

胸片提示心影增大，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB 线或肺水肿（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支气管哮喘胸片多表现为两肺透亮度增加。

4）心电图

心电图提示左心室肥厚、ST-T 改变提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可导致呼吸困难，但一张心电图往往无法断定 NSTEMI，需根据心电图动态演变和肌钙蛋白明确诊断。

5）超声心动图

心脏超声提示左室内径增大、室壁运动振幅减弱、射血分数下降等，心源性哮喘可能性大。但是心脏超声检查可行性不大。

治疗策略

鉴别诊断明确之后，治疗就有的放矢了。支气管哮喘发作时的治疗主要包括糖皮质激素和支气管舒张药（β2 肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药和茶碱类）。

心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位（取坐位，双腿下垂）、高流量吸氧、吗啡（3~5 mg 静注）、利尿（呋塞米 20~40 mg iv）、扩血管、强心等。

虽然，我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别，但临床实际远比理论复杂。

如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别，可雾化吸入β2 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。

至于能否使用糖皮质激素，教材和指南均未提及，在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利，因为激素增加水钠储留、升高血压，可能加重心衰。

最后，特别强调，未明确诊断前忌用吗啡和肾上腺素。



哮喘的诊断并没有那么容易

诊断哮喘并不容易？这是真的么？不是有很好的描述和广泛研究？不是有多个国家和国际组织发布综合指南？我们不是有一系列客观测试来确认（或排除）诊断吗？

所有这些问题的答案都是“是的”。然而，通常情况下，随着知识的增加，哮喘的现实诊断变得更加复杂。

在最近发表的临床评价文章中，来自加拿大的研究人员总结了关于哮喘诊断不足和过度诊断。作者已就此主题进行探讨并发表了重要研究。此研究结果令人清醒，改善哮喘表现并非易事。研究结果发表于《美国呼吸与危重症杂志》。

作者首先承认哮喘常见。他们引用全球成年哮喘的患病率约为0.2％-21.0％，全球约有3亿人受到影响。他们分别指出了漏诊和过度诊断的患病率分别为20％-73％和30％-60％。即使是这些范围内的低比例也是高得令人担忧。

那么为什么患者被诊断不足？作者列举了三个常见原因：患者因素（漏报，对哮喘认识不足）;全科医生诊断不足；肺活量测定的敏感性低。

至于过度诊断，原因包括未能获得客观的肺部检查（确诊哮喘并排除相似疾病）和症状随时间缓解。

作者提出公共教育、特定的管理算法（借鉴了全球哮喘倡议[GINA]报告和他们以前的一些工作），以及客观的肺部测试作为改善目前诊断不足和过度诊断的方法。

这些建议足够合理，但挑战仍然存在。

GINA报告将哮喘定义为一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。咳嗽和呼吸困难是常见的主诉，并且都不是哮喘的特异性症状。肺活量测定对于检测哮喘不敏感，并且进一步测试不容易获得（例如，支气管激发[BP]，呼出气一氧化氮）。间接血压测试增加了乙酰甲胆碱激发试验的敏感性，甚至更难以获得，特别是在美国。

统计和临床现实

咳嗽和呼吸困难很常见，哮喘患病率很高。临床医生确诊哮喘是正确的，但大多数咳嗽和呼吸困难不是由哮喘引起的。确认检测需要时间和精力，并且不容易获得。哮喘表型知识的增加使问题复杂化。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表现。

这篇关于过度诊断和过度诊断的综述非常好。建议临床医生仔细阅读，研究算法，并在患者对标准疗法无反应时进行探讨。最重要的是，不要过度简化。诊断哮喘并不像看起来那么容易。