糖尿病视网膜病变的内分泌进展

11月28日中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议召开了几场会前培训班，在糖尿病慢性并发症管理专题研讨会上，按会议日程应该是首都医科大学附属北京同仁医院的杨金奎教授带来糖尿病视网膜病变内分泌进展的精彩报告，由于杨金奎教授行程问题，本人并未到场，但课件内容来自杨金奎教授归纳。本文根据讲者现场报告，进行整理。

糖尿病视网膜病变是20-74岁人群新诊断失明的最常见的原因。糖尿病病程20年，几乎所有的1型糖尿病患者及60%的2型糖尿病患者会出现不同程度的视网膜病变。

糖尿病视网膜病变国际临床分类法

糖尿病黄斑水肿国际临床分类法

糖尿病视网膜病变的处理

1.轻度非增生性视网膜病变（NPDR）

由于血管通透性增加，出现微动脉瘤。临床上可能有临床意义的黄斑水肿（CSME）。处理/治疗方法为年度随访，如果存在CSME可考虑彩色眼底照相、荧光血管造影和光凝治疗。

2.中度NPDR

患者比仅有微动脉瘤者重，但比重度者轻。患者可能有CSME。处理/治疗方法为无CSME者6-12个月随访一次，行彩色眼底照相。存在CSME则3-4个月随访一次，可考虑彩色眼底照相、荧光血管造影和局部光凝治疗。

3.重度NPDR

有以下任意一者：4个象限每个都有20个以上的视网膜出血；2个以上象限有确定的静脉串珠状；1个以上象限有明确的视网膜内微血管的异常；无增生性视网膜病变特征。

处理/治疗策略为3-4个月随访一次，行彩色眼底照相，可能要全视网膜光凝。存在CSME则3-4个月随访一次，可考虑彩色眼底照相、荧光血管造影和局部光凝治疗。

4.增生期视网膜病变（PDR）

临床表现为缺血所致的新生血管形成（位于视盘/位于视网膜其他部位），出现玻璃体出血，严重者可出现视网膜牵引、撕裂和脱离，可能有CSME。

处理/治疗为2-4个月随访一次，根据情况可行彩色眼底照相、全视网膜光凝（3-4个月随访一次）、玻璃体切割术。存在CSME行荧光血管造影、局部光凝。

ADA糖尿病诊疗指南有关糖尿病视网膜病变的建议

降低风险

➤理想的血糖控制（A）和理想的血压控制（A）可减少糖尿病视网膜病变发生的风险和进展。

筛查

➤由眼科医生或验光师进行首次散瞳后的全面眼科检查，成年1型糖尿病患者在发病后的5年内（B），2型糖尿病患者则在明确诊断后短期内（B）。

➤如果眼底检查没有视网膜病变可以建议2年一次（B）。如果眼底检查有视网膜病变，由眼科医生或验光师对1型或2型糖尿病患者每年复查（B）。

➤如果视网膜病变进展，检查则应频繁（B）。

➤高品质的眼底照相可以检测大多数临床显著的糖尿病视网膜病变（E）。

➤图片解读应由受过训练的眼保健提供者进行（E）。

➤虽然视网膜照相可作为筛选工具筛查视网膜病变，但它不能替代全面的眼科检查。至少在初次并在推荐的时间间隔进行（E）。

➤有糖尿病的妇女如果准备妊娠，应做详细的眼科检查（B）。应告知妊娠可能增加糖尿病视网膜病变的发生风险和/或使其进展。

➤怀孕的糖尿病病人应在妊娠前三个月、整个妊娠中期及产后1年内进行详细的眼科检查（B）。

治疗

➤及时发现任何级别的黄斑水肿，严重NPDR或任何PDR。由经验丰富的管理与治疗糖尿病视网膜病变的专业的眼科医生处理（A）。

➤激光光凝治疗可降低以下患者视力丧失的风险：高危PDR、临床意义的黄斑水肿、一些重度的NPDR（A）。

➤存在视网膜病变不禁忌阿司匹林用于其心脏保护，因为这种疗法不会增加视网膜出血的风险（A）。

其他研究进展

严格的血糖控制      DCCT研究显示，严格的血糖控制可使1型糖尿病患者发生视网膜病变危险性下降76%，HbA1c下降2%，进展至少下降50%。UKPDS研究显示，严格血糖控制（HbA1c下降0.9%）可使2型糖尿病患者视网膜病变进展减少21%。

严格血压控制      威斯康星糖尿病视网膜病变流行病学研究显示了1型糖尿病进展到增生性视网膜病变与高收缩压之间存在相关性。适当的糖尿病人血压控制（ABCD）试验表明，重度血压控制对减少视网膜病变进展有重大意义，与是否选择ACEI或钙通道阻断剂作为主要降压药无关。

激光光凝术      糖尿病视网膜病变研究（DRS）显示，激光光凝治疗的眼睛相较于没有进行激光光凝治疗的眼睛严重视力减退的危险性从35%下降至15%。不过50%也存在严重的副作用。ETDRS也是设计成与DRS相似的对照试验，结果显示激光光凝治疗的参与者黄斑水肿及视力减退风险均下降。

另外，目前纯粹的眼科激光局部治疗黄斑水肿已被采用；玻璃体内注射氟羟泼尼松龙具有良好的效果，但需要大量有意义的对照试验来证实；小规模的临床试验表明垂体切除术能改善糖尿病视网膜病变，但治疗效果与生长激素水平有关。生长抑素类似物奥曲肽对增生前期或早期增生型视网膜病变患者，能阻止视网膜病变的进展并延迟广泛视网膜光凝术的需要。需要大规模的临床试验证实生长激素类似物对视网膜病变进展的效果；糖尿病视网膜病变抗氧化治疗也取得一定进展。