急诊之急性胰腺炎（AP）

源于:

2014年版急性胰腺炎诊治指南 国内外科组

2016年版急性胰腺炎指南 国外消化科相关小组

1 定义

胰酶激活，胰腺局部炎症。重者SIRS，伴器官功能障碍。

2 表现

急性发作的持续性严重的上腹部疼痛，常放射至背部。

伴腹胀，恶心呕吐，腹水，腹膜炎，假性囊肿等。

grey-turner征/cullen征。

3 诊断

3.1 诊断标准 :abc中2项以上即可。

a 血清与AP相符的腹痛;

b 血清淀粉酶和或血清脂肪酶升高3倍以上;（脂肪酶出现时间更早、时间持续更长）

c 影像学改变（CT/MRI）。

B超用以评估胆道有无结石

B超阴性，而患者转氨酶升高时可行MRCP

CT用以评估有无胰腺坏死及后期并发症。早期应用受限。据病情复查。

3.2 病理分型

间质水肿性胰腺炎

坏死型胰腺炎

3.3 严重程度分级

3.3.1 轻症急性胰腺炎 MAP:占多数，多无全身并发症，1-2周内恢复。

3.3.2 中重症急性胰腺炎 MSAP:一过性器官功能障碍（少于48h）。

3.3.3 重症急性胰腺炎 SAP:持续的器官功能衰竭（大于48h）。

CRP>150提示病情严重。72h内超过180，则胰腺坏死的可能性超过80%。

•急性生理和慢性健康评分即APACHEII评分，大于等于8分提示重度急性胰腺炎，病死率10-20%。

•器官功能衰竭的标准依据:表3 改良marshall评分系统。大于等于2分即为器官功能衰竭。

3.4 病程分期

早期（急性期）:2周内。以SIRS和器官功能衰竭为主，为第一个死亡高峰。治疗以稳定内环境、重症监护、保护器官功能为主。

中期（演进期）:2-4周。以局部液体积聚为主。治疗以防治感染为主。

后期（感染期）:4周以后。可发生局部感染、全身感染、深部真菌感染、感染性出血、消化道瘘等，为第二个死亡高峰。治疗需控制感染及并发症。

3.5 并发症

3.5.1 全身并发症:SIRS、MODS、MOF、脓毒症、腹腔间隔室综合症即ACS。

3.5.2 局部并发症:

a 急性胰周液体积聚（APFC）

b 急性坏死物积聚（ANC）

c 包裹性坏死（WON）

d 胰腺假性囊肿

以上均存在无菌性和感染性两种。ANC和WON继发感染称为感染性坏死。

4 治疗

4.1 针对病因治疗

4.1.1 胆源性急性胰腺炎:胆石症是国内主要致病因素。需内镜或手术以及时解除梗阻。病情稳定后行胆囊切除术，必要时需行坏死组织清除术。

4.1.2 高脂血症性急性胰腺炎:TG>11.3或乳糜状静脉血。需短时间尽量降低TG至5.65以下，可采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血浆置换和血脂吸附

4.1.3 高血钙性Ap可能与甲旁亢相关，需降钙处理。酒精性胰腺炎等对症处理。

4.2 内科治疗

4.2.1 监护，液体复苏，首选等张液如乳酸林格液。适当补充胶体渗透压。如心功能容许，48小时内静脉补液量及速度约200～250ml/h即每日4800-6000ml，或使尿量维持在＞0.5ml/（kg·h）。

根据血乳酸积极补充碳酸氢钠。

如有急性肺损伤、呼吸窘迫，液体量宜小于2000ml，适当使用利尿剂。

4.2.2 抑制胰液分泌

短期禁食，胃肠减压，抑酸

解痉镇痛（严重腹痛可予哌替啶肌注 50-100mg，不宜使用吗啡、阿托品等）

蛋白酶及胰酶抑制剂（生长抑素250-500ug/h即3mg/12h或生长抑素类似物奥曲肽25-50ug/h，持续静滴）

轻症患者入院即可普食

重症患者入院后48h尽早肠内营养

 4.2.3 各器官功能维护治疗:

重症患者需转入监护单元治疗。

4.2.4 不推荐预防性使用抗生素。可能合并感染的患者，可用喹诺酮类、头孢类、碳氢酶烯类和甲硝唑。

预防胰腺感染可采取：①导泻清洁肠道。可给予33％硫酸镁每次30～50ml/次或芒硝。②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位。

 胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。此外，如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。

4.2.5 中药:理气攻下类，内服外敷灌肠。如柴芩承气汤。

5 手术治疗

主要用于肠道梗阻、窦道形成、假性囊肿出血等。

感染性坏死需介入引流甚至外科手术。

胰腺及胰周无菌性坏死无症状可不手术。