上消化道出血

1.明确以下问题:是否消化道出血:除外咯血，口鼻咽出血，肛周出血，服用泌剂，铁剂，木炭，中药，特殊食物如动物血。

出血部位:上中下消化道出血分界treitz韧带，回盲瓣。呕血与黑便取决于出血量，速度，消化道通过时间。

大便OB阳性5-10ml，柏油样便50-100ml,呕血300ml。上消化道出血:消化性溃疡，门脉高压，应激性溃疡等，中消化道出血:肿瘤，肠套叠，克罗恩病等，下消化道出血:肿瘤，炎症性肠病，痔等。

仍有活动性出血征象:持续呕血，黑便，便血，肠鸣音活跃，HB持续降低，BUN升高，循环不稳定，内镜 血管造影 增强CT等直接证据。

2.初步评估:病史:急慢性出血，呕吐先于呕血，伴随症状如腹痛，腹泻，黄疸，口渴，冷汗，心悸，意识障碍，既往消化道疾病，酗酒，肝硬化，既往出血性疾病，用药如阿司匹林，氯吡格雷，抗凝药等。

查体:生命体征，神志最重要 心动过速 容量丢失10%，直立性低血压 20%，休克 ＞30%。肝病体征:黄疸，肝掌，蜘蛛痣，乳房发育，睾丸萎缩，脐周静脉扩张，腹部压痛，肠鸣音。

大量出血24小时内多会低热。

高龄，糖尿病β受体阻滞剂可能会掩盖生命体征的变化。

急诊检查:血常规: Hb,Hct急性失血24小时内可以正常，降低2%-3%失血＞500ml。WBC在急性出血2-5h可达10-20✘109凝血功能，肾功能，肝功能。

3.治疗:禁食水，抬高床头防误吸，意识障碍考虑气管插管。查血常规，凝血，肝肾功能。准备输血，如同意书，血型，配血，输血前全套。有冠心病和年龄＞45岁需做心电图。建立静脉通道，外周粗静脉通道。大多输入晶体液即可，失血量＞20%血容量可输入胶体液。以下情况考虑输血:收缩压＜90mmHg，脉搏＞120次每分钟，血红蛋白＜70，快速出血无论血红蛋白多少都应该输血，输库存血较多时，每600ml应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。

血容量充足表现，收缩压90-120mmHg，脉搏＜100次没分，尿量＞40ml/h,血钠＜140mmol/L.神志清楚或者好转，无明显脱水貌。

奥美拉唑40mg，q12h

INR＞1.5，输新鲜冰冻血浆

4.非静脉曲张性上消化道出血，首选PPI，止血芳酸等止血药疗效不明确，不明原因首选内镜治疗。

静脉曲张性上消化道出血，首选生长抑素，并预防使用抗生素治疗。