初学者致初学者--神经内科住院总经验分享

还有半个月，历时1年的住院总生活就要结束了。

住院总这个优（bian）秀（tai）的岗位是大多数医生升职加薪登上人生巅峰路上必须要迈过的一道坎，它固然需要扎实的专科知识，但也有很多一些医学知识解决不了的问题。梳理这一年来的经历，在这里分享给大家，希望能够对即将上任的小伙伴们有所帮助。

住院总工作有其优点和必要性，一个医生在医院工作，不只是面对病人，还要与兄弟科室，与行政部门打交道，参与科室管理与决策等等。这个经历对知识的广度，兄弟科室人脉拓展，医院及科室运转机制，医患沟通技巧等方面会有所提高。这些积累下来的知识和资源，会在日后的工作当中带来意想不到的好处。要说缺点，就是对健康的摧残，包括身体和心理。

各家医院住院总担任的工作各有一些侧重，先简单交代背景：省级规模老三甲，承担区域常见病及疑难危重症诊治。我们科有两位住院总，排班是A周一三五六日，B周二四这样交替进行。我们除了负责值班当天所有的急会诊，还在科里承担相应的工作，我兼任教学秘书，分管教学，管理实习、规培、进修的管理以及本科见习、理论课的安排。另一位兼任科秘书，负责科务、排班、奖金核算等。住院总的核心工作是负责全院尤其是急诊科的急会诊，个别普通会诊，全院会诊偶尔客串。教学工作不在此次讨论范畴。以下内容都是基于这个大背景下产生的，不一定具有普遍性，各位结合自身情况看待。住院总工作比较繁杂，为了说明情况会引入很多实例，可能写的比较乱，各位多包涵。

一、急诊科会诊

    急诊科是老总打交道最多的一个科室，里边鱼龙混杂，但不乏一些经典病例，需要慧眼识珠。

1、诊断：专科专治。

我们接触神经内科诊断，首先都是定位、定性，很少提及真正的第一个步骤——定向，即：到底是不是神经科的病，该不该收在神经内科病房。尤其在急诊、门诊，定向是要放在首位考虑的。如果一个非神经科疾病出现了神经科表现，或者神经科表现并非患者此次治疗的重点，而被收入病房，比如青光眼导致的急性头痛，外周脓毒血症导致的意识障碍，稳定的帕金森出现肺部感染，慢性硬膜下血肿急性加重导致的神经功能缺损，感染导致既往卒中后遗症加重，精神分裂症导致精神行为异常等等诸如此类。接下类一系列跨学科用药、会诊、转科、同行埋怨、家属纠缠将会给住院部医生带来很重的负担，且存在潜在的医疗风险。所以，会诊的首要工作是定向，尽量专科专治。

举个常见的例子，意识障碍患者的急诊评估。理论上一切意识障碍的患者都在神经科诊疗范畴，但现在分科很细，如果查到有确切的非神经科病因最好收治在相关专科会保证救治的针对性和延续性。尤其是代谢性病因如肝/肾/肺性脑病、高/低血糖、食物/药物中毒，相关专科都有着丰富的救治经验，我们大可不必越俎代庖。写出原则性的会诊意见，然后等相关科室处理即可（各个医院不一样，请结合实际）。如果想学习这类病人，记下病案号，时不时翻看。

还有些病情复杂的，一定要分清哪个科是最主要的。比如很多老年人一身病，高血压糖尿病心衰，这次咳嗽咯痰肺部感染，做了磁共振发现一点新鲜梗死。这种就建议先诊治肺部感染，服用二级预防药物即可。急性上消化道出血出现肢体瘫痪，磁共振发现分水岭脑梗死，也是以消化科治疗原发病为主，康复治疗为辅，最多评估一下血管，收到神经内科意义不大。

最后区分一下轻重缓急。比如偏瘫20天，当地明确诊断脑梗死，磁共振片子啥都有，治疗效果不好，要求转院的。这类患者已经度过急性期，那么早期康复，规律用药才是最佳方案。所以对于生命体征平稳的，没有确切并发症的患者，讲清楚病情后，可以建议回当地尽快康复，或门诊随访，或康复科收治。如果科室空床较多，可以收进来周转一下你懂的。一些慢性病程的患者可以分流到门诊，或者住院部排队等床，并不一定非要在急诊科等床。对当地医院存在医患纠纷，意见较大的，要尤其谨慎。必要时请二线、三线定夺，分担责任与风险。

所以总结一下，术业有专攻，尽量专科专治。拿不准时请示汇报，分担风险。

2、医患沟通：获取信任，陈清利害。

来到急诊科的患者大都是急病初犯，突然需要住院很多人会有些措手不及，甚至不能理解。比如TIA，小卒中，栓子逃逸，是神经科急症，但来到急诊科很多患者已经恢复，有些不怕死的着急忙慌的要求出院，这时候的医患沟通需要抓住重点，最短的时间取得患者及家属的信任，和你达成统一战线。医患沟通的技巧很多，每个人有不同的经验，我的理解主要有四点，符合对方认识水平的解释；适当避轻就重的“恐吓”；利害关系的分析；同理心。

（1）符合对方认识水平的解释

沟通的目的是让对方理解你的意思。如果解释疾病就像背概念，对方必然一头雾水。那么恰当的比方就很重要了。水管堵塞（血管闭塞）、疏通下水道（取栓溶栓）大坝决堤（脑出血）、电线短路（癫痫）、庄稼旱死（梗死、半暗带）等等。这些平时可以向上级医生学习和积累，沟通起来特别有用。

（2）适当避轻就重的“恐吓”

一些患者认识不到疾病的严重程度，无法预判疾病的走势，对疾病有着比较高的预期，对诊疗抱有很大的期望，这些不符合实际的想法都会给我们诊疗工作埋下**。尤其在急诊科。适当的用自己的经验给患者解释疾病潜在的风险，有助于他们理解疾病和诊疗的不确定性。普遍之中有个性，特殊之中有共性。要让患者明白诊疗方向我们基本掌握，特殊情况仍会发生。

（3）利害关系

一些患者初次发病，对疾病的预后，对自己和家庭的影响没有一个准确的预判。这时候应该适当的告知该病可能带来的后果，让患者及家属权衡利弊，自己做出决定。比如瘫痪患者家属对溶栓及取栓费用有所犹豫。这时候可以将瘫痪给家庭带来的人力、物力、财力的多重负担提前讲明，让其明白把病治好才是最省钱的。

（4）同理心

一定要将同理心贯穿沟通始终。我们的目的是为了患者，也一定要让他们知道，医患是一条战线上的战友，共同的敌人是疾病，互相信任，互相理解才有可能取得胜仗。

还有，虽然你会提供一些治疗方案供选择，但沟通之前你自己在心中应当有所倾向。在不做主观推断的前提下尽量让患者及家属做出最符合当下情况的诊疗选择。这种貌似没有倾向性。

3、与急诊科关系：情同手足

高级卒中中心的高效运转与急诊科的每一位同志密不可分，尤其是貌似平凡的勤务工作者，我们不能要求每一个人都有多么高的荣誉感和使命感，所以平时尽可能地与他们搞好关系，唠唠家常，关心关心，互相尊敬的称呼，帮亲戚朋友看看病，不会让一些不起眼的细节影响全局。

急诊科的医生更是要“悉心对待”，平时诊疗不要拖泥带水，答应好的待床患者尽快收治，即便没床，该处理的患者要床旁查看和谈话。多学科问题要和兄弟科室拿出行之有效的处理意见而不是推诿扯皮。一个有责任，有担当，有技术的住院总才是急诊科的心头好。另一方面，住院总最怕深夜夺命连环call，仰卧起坐的滋味并不好受。与急诊科关系处好了，贴心的大兄dei会尽可能的减少深夜和凌晨非必要的一些会诊，为你赢得宝贵的休息时间。时间长了你就知道一个完整的睡眠是多么的宝贵与稀有，必须用尽力气去争取。

二、院内急会诊

在这里引用一个15年前的老帖，帖子虽老但内容历久弥新，每次看都有收获。这一年会诊300有余，绝大多数的问题都可以在这个帖子里边找到。里边汇集了各个科室的常见神经系统问题及大咖级的处理。大家上任之前一定要仔细查阅。工欲善其事必先利其器，有备无患。

会诊之外，把会诊当作学习交流的机会，和兄弟科室联络感情的平台。以后自己喊别人会诊也好找个得力的帮手，开个后门啥的，互帮互助嘛。有些会诊，关系一般的写点大原则，并没有错；关系给力的直接给你接手转科了岂不快哉。

以下几个方面是我常遇到的，大家提前预习相关指南共识，遇到不慌。届时假扮老炮，hold住全场。

1、外科系统：术后瞻妄；

2、心内、心外科：心源性栓塞、分水岭脑梗死、心肺复苏术后缺血缺氧性脑病；

3、消化内科：肝性脑病、快速失血后导致分水岭脑梗死；

4、重症医学科：难治性癫痫持续状态；颅内感染；

5、肾内科：透析失衡，尿毒症/肾性脑病。

等等。

附上神贴：神经内科会诊热点专题讨论

住院总是一个磨人的活路，身体疲惫，心理负担重。大家要抓紧一切休息机会舒缓压力，，趁着每周可怜的一两天时间运动运动比如慢跑游泳打球等等（非常重要），每次运动之后都有种难以名状的舒爽。或者找人吐吐苦水。

时刻提醒自己，诉苦可以，但切莫把工作上的焦躁情绪发泄在亲人朋友身上。

最后祝大家国庆快乐，住院总顺利。