【医学论文】1例尿毒症维持性血液透析患者孕产期的护理

整理来源：早发表职称论文投稿网

【摘要】总结了l例血液透析患者孕产期的护理经验。护理要点为：全面密切监测病情变化；及时发现问题并调整血液净化治疗方案；孕期合理用药：个体化饮食指导。通过实施以上护理措施，患者安全渡过妊娠期，于妊娠37周成功分娩，行剖宫产术后9d出院。
【关键词】尿毒症,肾透析,护理,妊娠

维持性血液透析(maintenancehemodialysis．MHD)患者因各种毒素和激素的影响，通常闭经或只有不规则的无排卵月经，受孕的可能性较低，极少数妊娠且成功妊娠者少。即使妊娠，由于尿毒症与妊娠相互影响，加速体内肌酐、尿素等代谢废物的蓄积，先兆子痫、羊水过多、严重的高血压、自然流产发生率增加，分娩后也存在母体代谢负担加重、新生儿早产和低出生体重、出生后死亡和后遗症等风险。玉溪市人民医院肾内科1例透析龄11年合并高龄妊娠患者，经精心治疗及护理，患者妊娠37周时在硬膜外麻醉下行剖宫产术，成功分娩1名男婴，手术顺利．术后9d出院。现将护理体会报告如下。
1临床资料
1．1病例资料
患者女，38岁，身高150cm，于2006年3月在我院诊断为“慢性肾脏病5期、慢性肾小球肾炎、肾性高血压、肾性贫血”后，一直在我院行维持性血液透析治疗，3次/周，每次4h，坚持规律透析，2010年至今无尿，24h尿量10～30ml，透析间期体重增加1．5～2．5kg。高血压病史10年，曾多次行中心静脉置管、左上肢动静脉内瘘成形术，行甲状旁腺切除术术后1年，后因内瘘血管成熟不佳于2015年8月再次行左上肢动静脉人工内瘘人工血管转流术，术后以人工血管为血管通路。患者平素月经规律，月经周期28～32d。常规予琥珀酸美托洛尔缓释片与硝苯地平控释片降压、重组人促红素注射w液纠正贫血、血液净化等治疗，透析充分ktv：1．4。末次月经为2016年11月3Et．停经40余天行B超检查示宫内早孕，遵医嘱按期产前检查。妊娠后调整治疗用药，增加透析频率，每周进行5次血液净化，其中血液透析4次，血液滤过1次，每次治疗时间为3．5h，每次超滤1500～2000ml。每月评估Kt/v1次，孕12周Kt/v为1．27，之后24周K以为1．43．36周K价为1．56，血液透析充分。
1．2治疗经过
2017年7月18日因停经36+6周人院终止妊娠。体温36．5℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压164/108mmHg(1mmHg=O．133kPa)，Sp02为95％。轻度贫血貌，人工血管可触及震颤，听诊血管杂音明显，双下肢胫前及足踝部轻度凹陷性水肿。予血液净化、降压、改善贫血、补钙等治疗。孕37周人工破膜试产失败后，在硬膜外麻醉下行急诊剖宫产术+子宫动脉结扎术，顺利产下一名男婴，体重2800g，Apgar评分8分。术中出血约1000ml，术后予预防感染、促进子宫收缩、补液、降压等治疗。实验室检查结果显示．尿素13．6mmol/L、肌酐569p。mol/L，血红蛋白60g/L，予输注悬浮红细胞3U改善贫血，复查血红蛋白逐渐升至79丹L。患者产后暂停透析2d，产后第3天、第4天连续2次行无肝素透析避免增加出血的风险。产后1周改为3次绸维持性血液净化治疗，病情平稳．于9d后出院。
2护理
2．1密切监测病情变化
作为重点监测对象，患者为高龄尿毒症孕妇，眼底改变2级，家族携带大疱性表皮松解症遗传基因．需密切监测患者及胎儿情况。科室立即组织多学科联合会诊，并制订个体化治疗方案、孕期随诊计划，对患者开通专人专诊绿色通道，实施特殊随诊，并可随时通过电话与医护人员交流。指导患者每天固定体重计、穿同样的衣服空腹测体重，教会患者观察水肿的方法。孕28周时，患者出现双下肢水肿，休息后稍减轻，偶感胸闷，每天夜间起床1h左右才能平卧入睡。指导患者规律睡眠，保证每天睡眠10h左右，睡前听音乐，根据个人舒适感采用半坐卧位、左侧卧位、右侧卧位。孕32周患者全身皮肤瘙痒日渐明显，多处抓伤。指导患者饮食清淡，忌辛辣、海鲜制品，睡前温水淋浴，水温以35～37℃为宜，避免使用刺激性皂液；内衣宽松、柔软，以纯棉织品为宜；抓痒时戴棉布手套，轻轻摩擦，避免皮肤破损。指导患者自确诊之日起，每周至产科门诊进行1次产前检查。内容包括胎心监测、宫高和腹围的测量等．孕期胎心波动在120～148次/min。按时进行B超检查，监测胎儿的胎心率、骨骼、各脏器发育情况、胎盘及羊水情况，及时观察胎儿在宫腔内生长情况。孕早期胎儿颈项透明层厚度值、地中海贫血筛查、羊膜腔穿刺、葡萄糖耐量实验检测结果均在正常范围内。孕24周四维B超示宫内羊水偏多，透析治疗时增加超滤量200—500ml后．32周、34周及36周B超提示羊水指数基本正常。3洲司B超示脐绕颈1周，羊水指数21．38cm，胎盘Ⅱ级+，予入院待产。孕期体重增加8．4kg。胎儿娩出后查脐带血肾功能显示，尿素13．5mmol/L、肌酐487Ixmol/L、尿酸380Ixmol/L：产后第1天新生儿肾功能显示，尿素10．3mmol/L、肌酐263Ixmol/L、尿酸342I．zmol/L；产后第4天复查新生儿肾功能尿素1．0mmol/L、肌酐34Ixmol/L、尿酸139Ixmol/L，恢复正常。
2．2血液透析护理
妊娠期延长透析时间或加强透析可使孕期延长、胎儿出生体重增加、胎儿存活能力增强。增加透析剂量可通过解决羊水过多来延长妊娠，避免早产的发生，有效清除小分子毒素。增加透析频率，每周进行5次血液净化，其中血液透析4次，血液滤过1次，根据患者饮食、血糖、血压、心率和临床表现及胎儿发育情况评估“干体重”。孕17周～21周时，每24d调整1次，上调“干体重”0．3～0．6kg。孕21周后，每5～7d调整1次，每次上调“干体重”。孕24周四维B超示宫内羊水偏多，予增加超滤量200～500ml后B超提示羊水指数基本正常。孕30周时患者双下肢胫前及足踝部轻度凹陷性水肿，时感胸闷，血压141/94mmHg，体重63．1kg，透析结束后血压较治疗前升高．收缩压升高20～27mmHg，舒张压升高10～15mmHg，每次透析增加超滤400～600ml，指导其控制水盐摄入，控制体重增长，穿宽松棉质的衣服，1周后胸闷症状消失。至32周患者双下肢无水肿，血压120/85mmHg，透析治疗结束与治疗前血压无明显变化。整个孕期共调整“干体重”25次，“干体重”由孕前57．6kg调整至产前64．4kg。
采用低分子肝素钙注射液5000U进行抗凝，每周监i贝4凝血常规及血栓弹力图。发现高凝倾向，及时调整抗凝方案。透析过程中予吸氧，每30rain床边巡视并严密监测患者生命体征变化及宫内胎儿情况。为避免因血液动力学突然改变引起胎儿缺血缺氧，严格遵循100ml/min缓慢引血及回血．上机后观察患者血压及自身感受无异常．于20min内逐渐将血流量加至200ml/min后。该患者按此方法引血及回血未诉特殊不适。
患者曾因血管通路先后手术6次．目前人工血管内瘘使用近2年，该人工血管内瘘是保证母婴健康最重要的生命线．如何做好血管通路的维护至关重要。患者孕前长期服用硫酸氢氯吡格雷片75mg抗血小板聚集，因该药为B类药物，远期可能会导致胎儿畸形、早产、死胎等不可预知后果，确诊妊娠后患者停用硫酸氢氯吡格雷片10余天后，在透析结束约10min左右下床称体重时自感内瘘震颤消失，立即呼叫护士查看，内瘘震颤、杂音消失．立即在血管外科医生支持下行急诊“左上肢人工动静脉内瘘栓塞再通(Fogarty导管取栓)术”，内瘘杂音恢复，震颤明显。术后为预防内瘘再次栓塞，征得患者同意后，继续服用硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，为预防分娩时出血风险增大，在预计分娩前1周停用，分娩前1d行无肝素透析治疗。严格制订人工血管内瘘穿刺计划，固定专人穿刺，专人拔针，该患者血管表浅且人工血管材质较其他人更软，进针时降低穿刺角度为25。，进针力度稍小，避免用力进针导致穿破血管而引起血肿。患者静脉端吻合口部分狭窄，血管内压力较大，治疗结束采用手法按压止血，拔针需注意先稍用力按压10s左右，再轻压10min，观察有无出血。直至患者成功分娩出院，该患者人工血管内瘘均保证一次性穿刺成功，拔针后无渗血，内瘘杂音震颤未见异常。
患者分娩后未出现心力衰竭、水潴留及电解质紊乱等情况，嘱患者加强营养并严格限制水盐摄入。因患者剖宫产时失血较多，仍有血性恶露，为避免出血增多，予调整透析方案，产后暂停透析2d，产后第3天、第4天连续行2次无肝素透析以避免增加出血的可能。产后l周改为每周进行3次维持性血液透析治疗，予低分子肝素抗凝，恶露逐渐减少，无明显出血倾向。
2．3用药护理
由药剂师循证后评估患者每种药物级别，对患者的效果及胎儿的影响。根据肌酐清除率计算相关药物代谢指标后再使用．从而降低风险．保证患者及胎儿安全。孕32～34周孕妇血容量达到最高峰，心脏负担加重。是孕期心力衰竭高发期，而尿毒症患者又常伴高血压，故密切监护患者心率、血压变化非常重要。于确诊早孕后再增加透析治疗次数，保证充分透析前提下停用降压药物，严密监测血压变化。患者孕28周以前血压维持在110~130/80~90mmHg。孕28周后患者血压波动在130～145/70-95mmHg．增加超滤量200～500m1．设置透析液钠浓度为138mmol/L；至孕34周时为避免先兆子痫及高血压对胎儿的影响，加用盐酸拉贝洛尔片50mg．3次，d后，血压维持在130～150/80-100mmHg。患者基础心率为767．J(/min,孕晚期心率为96次/min，较基础心率增JJH20次/min，患者未发生先兆子痫，未出现心慌、心悸等症状。确诊妊娠时血红蛋白为119g/L，遵医嘱调整重组人促红细胞生成素注射液1次/周为2次，周，并严密监测血常规情况。孕12周复查血红蛋白为103g/L，再次调整重组人促红细胞生成素注射液为3次/周．之后监测血红蛋白波动在85～91g/L。
2．4饮食护理
为了利于胎儿发育，指导患者将热量增加为125．52～146．56kJ/(kg·d)，蛋白质摄人量1．5g/(kg·d)，摄入水750～1500ml/d，每日摄人钙1500mg/d，钾50mmol/d，钠80mmol/d。透析可清除的水溶性维生素需要增加剂量[9]。予口服多维元素片每天1片。教会患者并督促其每天准确记录出入量，每天测空腹体重，血液透析前询问患者前1d出入量情况。孕24周患者自感食欲下降，每餐进食米饭由3两减少至1两，进食后胃部饱胀感明显。患者喜食板栗、土豆等易产气的食物，指导其少食多餐、进食清淡产气少的食物，减少板栗、土豆等食物的摄入量。孕28周时，患者经常进食蛋炒饭、米线、面条等以碳水化合物为主的食物，经了解为该患者生活依赖性强，自我管理能力弱，患病以来除了按时完成血液净化治疗外，在其丈夫出差期间经常在外进食快餐。护士向患者强调饮食管理的重要性，指导其合理饮食，减少外出进餐。必须在外进餐时将食物放入开水中，将多余油脂漂净，弃去汤汁，从而降低脂肪、盐的摄人。饮食中减少碳水化合物的比例。增加优质蛋白的摄人，每天进食1个白水煮鸡蛋，1两瘦肉。孕35周，患者血压160/100mmHg，再次强化水盐管理，严格执行低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，督促患者使用控盐勺。用葱、姜、蒜、醋、柠檬等调味以促进食欲。患者孕期透析间期体重增加1．0～2．5kg．孕期体重共增加8．4kg。
3小结
通过全面密切监测病情变化，及时发现问题并调整血液净化治疗方案，实时调整干体重，根据监测结果及时调整抗凝方案，做好血管通路的维护，孕期合理用药，个体化饮食指导等护理措施，帮助患者平稳渡过孕期，顺利生产。