手足口病诊疗指南(2018年版)解读 : (六、七) 诊断标准与鉴别诊断

手足口病普通病例需要与儿童出疹性疾病如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹及川崎病等鉴别；尤其是CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、皮疹和发热的关系、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终依据病原学和血清学检测进行鉴别。

（一）手足口皮疹的特点

1．皮疹部位手足口病虽然是由肠道病毒感染引起，但其主要症状更多的却是肠道外的表现。顾名思义，本病的特点主要是手、足、口这些部位的皮疹。皮疹常首发于口腔，一般分布于颊黏膜、软硬腭、舌、唇及齿龈部等处，以颊黏膜、软腭及舌缘最为多见。其他主要分布在双侧手背、指背、手的小指侧、手掌、足背、足底、足跟，有时臀部也有皮疹，而胸部、腹部、背部、头面部很少有皮疹。本病的皮疹可多发或仅发于某个部位，口腔黏膜也可能没有皮损。

2．皮疹形态及特点手足口病皮疹形态一般初为较小的玫瑰红色充血性圆形或卵圆形丘疹、斑丘疹，病变通常演变成水疱，周围绕以红晕，疹间肤色正常，皮疹不结痂，然后自发地于1周或2周内消失。皮疹通常无症状，不痒，但在某些情况下，压力和触摸可引发疼痛。四肢、膝肘部疱疹壁厚，不易破裂；口腔黏膜及肛周疱疹壁略薄，易破溃形成溃疡。皮疹不融合，少数患者出现皮疹密集有融合现象，以臀部出现融合现象为明显。口腔黏膜病变大部分与皮疹同时出现，表现为口腔黏膜充血、疱疹、溃疡，有痛感；疱疹易破溃，致2岁以内婴幼儿出现以哭闹、流涎、拒食为主的表现。疱疹3天左右开始干涸、结痂后吸收。皮疹消退后不留色素沉着及瘢痕，一般持续5～7天。

（二）与疱疹性口炎的鉴别

疱疹性口炎病原体为单纯疱疹病毒，一年四季均可发病，以散在为主。疱疹见于舌、齿龈和颊黏膜，有发热和局部淋巴结肿大，一般无皮疹，偶尔在下腹部可出现疱疹。通过对儿童口腔黏膜病的临床资料统计分析得出，儿童口腔病患者以疱疹性口炎为多。本病多发于6岁以下儿童，常见于6个月至2岁的婴幼儿。是由单纯疱疹病毒Ⅰ型引起的急性口腔黏膜感染，传染性强，通过飞沫传播，任何季节均可发病。

1．皮疹部位本病好发于颊黏膜、齿龈、舌、唇内和唇黏膜及邻近口周皮肤，全身其他地方未见。

2．皮疹形态及特点主要表现为口腔黏膜的任何部位先出现散在红色斑疹，很快斑疹上出现散在或成簇的小水疱，壁薄、透明，周围有红晕。初起时发痒，继而有痛感。水疱不久溃破，形成浅表溃疡，溃疡形状不一，上面有黄白色的膜样渗出物。并可造成继发性感染；唇和口周皮肤也有类似病损；疱疹破溃后形成痂壳。且有颌下、颏下淋巴结肿大，有压痛，随黏膜损伤的出现，全身症状逐渐好转。这段病程大概为3～4天，全病程1～2周。

（三）与水痘的鉴别

水痘病原体为水痘病毒。疱疹可见于口腔任何部位，皮疹呈向心性分布，头皮、阴部黏膜及眼结膜均可累及。也是一种常见的儿童急性传染病，全年都可发生，以冬春季节多见，呈散发性，患者为唯一传染源。水痘传染性极强，易感儿接触后90%发病，主要通过直接接触水痘疱疹液（水痘痂皮无传染性）和空气飞沫传播，亦可通过污染的用具传播。

1．皮疹部位水痘皮疹先后分批陆续出现，呈向心性分布，先出现于躯干和四肢近端，躯干皮疹最多见，其次为头面部，四肢远端较少，手掌、足底更少。这一点可以和手足口病相区别。

2．皮疹形态及特点皮疹初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，再经数小时后发展成为疱疹，形似露珠水滴，椭圆形，直径3～5mm，壁薄易破。周围有红晕。中央还有特征性的“脐窝”。而且在同一部位可以看到先后不同时期的丘疹、水疱、结痂，即“三代同堂”现象。有时口腔黏膜也可看到水疱破溃后形成的溃疡。疱液初期透明，数小时后变为浑浊。若继发感染则发展成脓疱。常因瘙痒使患者烦躁不安，1～2天后疱疹从中心开始干枯结痂，周围皮肤红晕消失，再经数日痂皮脱落，一般不留瘢痕。部分患儿鼻、口腔、结膜、外阴等处黏膜可以出疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛。临床曾有报道伴有水痘样全身皮疹的EV-A71型手足口病患儿数例，年龄均在5岁以上，经病原学核酸检测均显示EV-A71型阳性结果，可确诊为EV-A71型手足口病。除有发热，口腔散在疱疹及手掌、脚掌疱疹外，该组病例还表现为全身性水痘样小丘疹、水疱疹、结痂。这种皮疹特点在手足口病中少见，从临床表现上难以与水痘鉴别，只能依赖于病原学检查确诊，值得注意。水痘皮肤病灶标本的聚合酶链反应检测方便且准确率高，能准确地诊断接种和未接种疫苗者的水痘疾病。口腔标本聚合酶链反应检测有时可以帮助对水痘疾病的诊断，甚至在出疹后也可以帮助诊断。

（四）与口蹄疫的鉴别

口蹄疫由口蹄疫病毒引起，多发生于畜牧区，以成人牧民多见，四季均有发生。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹，伴痒痛感，不典型，散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别，需做病原学及血清检查。口蹄疫病毒属小RNA病毒科口蹄疫病毒属，主要感染偶蹄动物，偶有感染人（尤其是小孩）的报道。口蹄疫起病之后主要表现为全身中毒和局部疱疹损害两大特征。在临床症状上手足口病与口蹄疫难以区分，一直以来都还没有同时鉴别这两种病原的诊断方法。今年有研究者以我国目前主要流行的病原EV-A71、CV-A16和口蹄疫病毒为研究对象，选取特异性、敏感性和稳定性较好的引物，建立了能够同时快速诊断上述三种病原的方法。该鉴别诊断方法的建立，不仅可以为患者赢得宝贵的治疗时间，而且能够作为一种监测手段，及时监控口蹄疫对人的感染性。

1．皮疹的部位口蹄疫与手足口病的患病部位都在口腔、手指间、足趾端，口蹄疫的皮疹多位于手掌、足趾、鼻黏膜、眼结膜、面部，胸背皮肤发干和红肿，手掌、足趾等发痒，唇、舌、齿龈、口腔、指尖、指甲基部等部位出现豌豆大的水疱并迅速破裂。

2．皮疹的形态及特点本病主要表现为发热、头痛、全身不适，1～2天后在口腔黏膜、舌边、手指边、足趾端发生水疱，过1～2天后水疱破溃，形成溃疡，继发感染成脓疱，然后结痂、脱落，一般不留瘢痕。其病程为1～2周。大多数预后良好，严重病例可以并发心肌炎。

（五）与麻疹的鉴别

麻疹是由麻疹病毒引起的传染性很强的急性呼吸道传染病，临床上有将麻疹误诊为手足口病的报道，在公开发表的论文中也常见将异型麻疹误诊为手足口病的报道。

1．皮疹部位麻疹口腔颊黏膜斑，常见于颊黏膜近臼齿处，直径0.5～1mm，也可见于下唇内侧面与牙龈之间，软腭及咽弓等处黏膜，皮疹先出现于耳后、颈部，以后向下发展到躯干四肢。

2．皮疹形态及特点典型麻疹在出疹前期可在下眼睑边缘发现有一条明显充血横线（Stimson线），对诊断麻疹极有帮助。在出疹前24～48小时可出现Koplik斑，为直径约1.0mm的灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上，但在1天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失，可留有暗红色小点；偶见皮肤荨麻疹，隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失；出疹期皮疹开始为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正常，始见于耳后、颈部、沿发际边缘，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部，病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部水肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现瘀点者。出疹3～4天后皮疹开始消退，消退顺序与出疹时相同；在无合并症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。

（六）与丘疹性荨麻疹的鉴别

丘疹性荨麻疹又称婴儿苔藓、荨麻疹样苔藓，是儿童时期常见的一种过敏性皮肤病，春秋季较多见。

1．皮疹部位本病往往好发于躯干、四肢伸侧，头面部较少被波及，口腔黏膜无受累。即丘疹性荨麻疹皮疹的分布呈“离心性”。

2．皮疹形态及特点皮损表现为风团丘疹或风团水疱。典型损害的风团状似纺锤形，丘疹顶端可有水疱、脓疱、结痂，新的皮疹陆续分批出现，故风团、丘疹、大疱可同时存在。还可以在四肢远端和掌跖部位出现张力性水疱。皮疹可群集或散在分布，但一般不对称。患儿多有剧痒，以夜间尤甚。常因搔抓而继发脓疱疮等化脓性皮肤病，但通常无全身症状，局部浅淋巴结也不肿大。病程1～2周，损害消退后，可遗留暂时性色素沉着斑，易复发。

手足口病的皮疹不像蚊虫叮咬，不像药物疹，不像口唇牙龈疱疹，也不像水痘，所以又称为“四不像”，而临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。这些为确诊该病提供了直接证据。同时也应该注意鉴别一些与临床表现近似的疾病，在无法判断是否是手足口病时，可以用排除法，通过详细询问病史，如询问近期有无到过疫区、有无手足口病接触史等，初步排除一些常见的易混淆的疾病。通过对比法，如对比皮疹的部位、皮疹的大小、性状等排除一些出疹性疾病，临床上凡遇到发热或不发热患儿，如发现口腔内有疱疹或咽峡部有疱疹者，一定要仔细检查患儿手足掌侧及臀部，必要时作病原学及病毒基因型别的检测。

第二节其他病毒所致脑炎或脑膜炎

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，但该类病原所致者手、足、臀部无手足口病样皮疹。对皮疹不典型者，应结合流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果做出诊断。

第三节脊髓灰质炎

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

与脊髓灰质炎比较，EV-A71对神经系统的累及类似，病毒通过外周运动神经首先累及前角神经细胞，并通过皮质脊髓束蔓延至大脑运动皮层，但是脊髓灰质炎的累及是脊髓最重，其次延髓脑干，最后大脑皮质，呈逐渐减轻的趋势，而EV-A71对脑干、大脑的运动细胞的侵袭度远高于脊髓灰质炎。患儿在发病过程中腱反射逐渐出现亢进，出现一过性的踝阵挛、髌阵挛，最终阵挛消失，反射恢复正常，尤其在瘫痪较轻侧出现更早，同时又具有前角损害的前期表现和萎缩及对应的影像学改变，EV-A71病毒沿锥体束的播散也会比脊髓灰质炎更突出。

第四节肺炎

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎相鉴别。

1．肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；病情加重或减轻均呈逐渐演变，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

2．神经源性肺水肿（NPE）是中枢神经系统损伤后发生的一种严重肺部并发症，1874年由Bram-brink等首次报道。NPE是指在没有心、肺、肾等原发病的情况下，出现各种中枢神经系统损伤所伴发的急性非心源性肺水肿。由于严重肺水肿、动静脉短路等，肺部气体弥散功能障碍，严重影响了肺泡气体交换，导致低氧血症；大量气道液体存留以及肺出血，还可阻塞气道。低氧血症可进一步加重中枢神经系统的继发性损伤。

从手足口病的发生发展来看，普通型（我国台湾地区分期Ⅰ期）只是皮肤、黏膜病变，重症手足口病中的重型（我国台湾地区分期Ⅱ期）为中枢神经系统受累。一般只有累及神经系统，才可能出现自主神经失衡，进而出现交感神经亢进并发NPE。所以，临床诊断NPE首先要明确是否存在中枢神经系统受累，包括无菌性脑膜炎、脑干脑炎、小脑炎、颅神经麻痹、吉兰-巴雷综合征等；但由于神经系统表现不典型、早期识别困难，有些病例可能已经表现NPE而临床并未诊断中枢神经系统病变。鉴于NPE的发生是以交感神经亢进或合并左心功能不全、肺部液体增多（肺水肿）为前提，发生前或发生时患儿往往具备以下特征：

（1）存在神经系统表现，如意识改变、呕吐、惊厥、肢体瘫痪等，瞳孔改变、视神经盘水肿等颅内压增高症状。

（2）存在交感神经亢进的表现，如心率增快、血压增高（尤其舒张压增高）、四肢厥冷、末梢发绀、高热（散热障碍及下丘脑体温调节异常）。

（3）可合并存在由于交感神经亢进伴发的血糖升高、白细胞升高等。

NPE以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征。NPE多发生在手足口病起病的2～4天，多在重症患儿中枢神经系统和交感神经亢进症状发生后数分钟或数小时急剧出现，轻者主要出现烦躁、气促，此时多为轻度肺水肿或间质性肺水肿，肺部湿啰音和发绀并不多见；但很快由于出现肺泡水肿可在肺中下野闻及细湿啰音，患儿出现呼吸困难、发绀等；严重者可出现气促、胸部压迫感、血氧下降、明显发绀，并伴有大量白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰或咯血（少数病例在插管时可有血性痰液涌出），此时皮肤苍白湿冷并出现濒死感，双肺可有充血性肺不张，发生呼吸衰竭，此时救治成功率很低。病死率达到90%。血气分析可呈现不同程度的变化。初期（间质水肿）SpO2正常、PCO2正常或轻度下降；当肺泡水肿时，PaO2下降、PCO2升高，最后达到呼吸衰竭标准。X线胸片早期可为轻度间质改变，如肺纹理增粗、模糊，有间隔线和透光度下降等，易被漏诊；晚期则表现为双肺斑片状或云雾状阴影，肺门两侧呈蝴蝶状阴影，叶间裂增宽，甚至出现全肺水肿。

第五节川崎病

由于川崎病与手足口病的临床表现相似，并且都容易出现神经系统症状，在临床工作中需提高对两者的鉴别诊断水平。

1．川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征。发热在5天以上，以下5项临床表现中至少符合4项者，除外其他疾病后，诊断为典型川崎病：①颈部淋巴结肿大；②多形性皮疹；③双侧球结膜充血；④口唇充血、皲裂，口腔黏膜弥漫性充血，杨梅舌；⑤急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期末端膜状脱皮。发热在5天以上，临床表现不足4项者，患儿彩色多普勒超声心动图出现冠状动脉改变，诊断为不完全川崎病。在临床中观察到手足口病患儿出现口唇红、皲裂、杨梅舌以及球结膜充血时要格外警惕合并川崎病的可能。在诊治手足口病患儿过程中，若出现持续高热不退、长时间抗感染治疗无效、C反应蛋白明显增高、红细胞沉降率明显增快、指（趾）甲缘脱皮，应当考虑合并川崎病的可能，尽快行心脏超声检查有无冠状动脉扩张，以免延误疾病诊治。

2．与手足口病的相关性手足口病伴发川崎病的病例报道为数不多。患儿可能先感染导致手足口病的肠道病毒，引起手足口病发病，病毒进入患儿机体后形成一定的超抗原，引起Ⅱ型变态反应，引起血管炎性改变，进而引起川崎病的发生。由于川崎病与手足口病好发部位在四肢肢端、口腔黏膜交界处存在重叠，故两病并发者相对单纯川崎病或者手足口病患儿皮损范围更大，同时部分部位皮损不典型也更突出。在某些情况下，肠道病毒感染导致的免疫反应只是使手足口病患儿出现似川崎病的皮肤黏膜改变症状（如指趾末端膜状脱皮），但无全身炎性指标的明显升高。

第六节非典型手足口病

有研究总结，常见的不同于经典形式的手足口病表型有三种：ac劳尔形式、湿疹柯萨奇形式和扩散形式（病变扩展到主干）。这三种患者有非典型的小疱疹，有中度到重度的皮肤受累。近80%患者都有帕尔莫塔尔紫斑病。大多数2岁以下的儿童都有ac劳尔形式，大多数患有湿疹的患者都是2岁以上的人，扩散形式在两个年龄组之间也有相似的分布。对这些患者的临床护理应包括对外皮特征的症状治疗，如有必要，应住院治疗并发症。

第七节诊断易出现的问题与对策

（一）诊断扩大化

由于担心漏诊后会导致手足口病的传播，有些医务人员在具体诊治中常常将诊断扩大化，具体表现为只要有皮疹或发热，也不管皮疹部位、类型、急性或慢性出疹，不考虑发热有无诱因、伴随症状、发热与皮疹的关系等，都诊断为手足口病。对于水痘、幼儿急疹、麻疹，应从皮疹部位、类型、发热与皮疹的关系等方面与手足口病进行鉴别。临床上有少部分手足口病病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎，因此疱疹性咽峡炎可作为手足口病疑诊病例。3岁以下婴幼儿疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高者是留院观察指征之一。

（二）留院住院时间延长

一方面医务人员认为确诊病例住在医院就是安全的。因此对可以出院者不敢让其出院。另一方面，可以出院患儿的家属不愿出院，医务人员也不做必要解释，结果普通轻症病例的住院时间可长达十余天。

（二）遗漏不典型病例

重症病例手、足、掌心、臀部出疹明显伴口腔疱疹的典型病例一般都不会漏诊，但少数病例手、足、掌心、臀部出疹少，皮疹呈小点状，伴少许或不伴口腔疱疹的不典型病例容易漏诊。其原因主要为：盲目自信，检查不仔细。没有仔细检查患儿手、足、口腔及臀部，对不典型病例认识不足。检查发现手足和（或）口腔不典型皮疹，但在自己不确定的情况下否定了手足口病的诊断，而这种不典型病例往往就是重症病例的早期表现，漏诊后可能出现严重后果。

（四）解决问题的对策

1．加强手足口疾病知识学习正确把握手足口病的诊断尺度非常重要，既要减少误诊、漏诊，又不能将诊断扩大化，这就要求医务人员认真学习手足口病知识，并在实际工作中不断总结提高，在有理论知识做保障的前提下，在实践中做到胆大心细，按照国家卫生健康委员会《手足口病诊疗指南（2018年版）》、全国儿科专家培训讲座电视电话会议精神及相关资料，开展对手足口病等肠道传染病防治知识的全员培训，对提高医务人员的诊断水平大有裨益。各级各类医疗机构，特别是县、村一级的医疗机构，要尽快掌握手足口病的诊疗技术，确保做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。医疗机构要重点对门诊、产科、儿科等专业的医护人员进行重点培训，通过全方位、多层次的培训使医务人员对手足口病的临床表现、辅助检查、临床诊断及治疗有充分的认识。

2．把握手足口病的出院标准手足口病患者治疗后体温恢复正常，皮疹减轻或消退，精神好，无并发症及后遗症，血常规恢复正常，即可出院，留观的患儿需尽快确定诊断或排除诊断。

3．加强政策文件学习，合理利用医疗资源要合理利用医疗资源，除了必备的手足口病相关知识外，还必须加强政策文件学习。医院要落实预诊制度，设立发热与疱疹病例专门诊室，重点加强医院产房、儿科病房的消毒，防止新生儿、婴幼儿医院内感染。

4．做好手足口病的卫生宣教工作手足口病虽然被列为丙级传染性疾病，但属于可防、可控、可治的疾病。各地要耐心地做好宣传解释工作，消除民众恐惧心理，对群众进行疾病知识普及，倡导建立良好的个人卫生习惯。教育孩子家长，减少让孩子到拥挤公共场所活动，以减少被感染机会。一旦出现发热、出疹等症状应及时就诊，及时隔离。预防关键为勤洗手、吃熟食、喝开水、勤通风、晒衣被。

最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 5699

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手足口病诊疗指南(2018年版)解读 : (六、七) 诊断标准与鉴别诊断

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