手足口病诊疗指南(2018年版)解读 : (四) 临床表现

第一部分：手足口病诊疗指南（2018年版）解读：（一）病原学（点击查看）

第二部分：手足口病诊疗指南（2018年版）解读 : (二)流行病学（点击查看）

第三部分：手足口病诊疗指南（2018年版）解读 : (三)发病机制及病理改变（点击查看）

第一节 手足口病的临床分期与分型

一、潜伏期

一般为2～10天，平均3～5天。

二、临床症状体征

根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：

第1期（出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、鼻塞等呼吸道症状，也可有恶心、食欲不振、腹泻等消化道症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损较严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位，可累及膝关节、肘关节、躯干部及口周或面部等。

此期属于手足口病普通型，绝大多数患儿在此期痊愈。

第2期（神经系统受累期）：少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、眼球震颤、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动或肌阵挛、肌无力、颈项强直等。

此期属于手足口病重症病例重型，大多数治疗后可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内，患儿心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管充盈时间延长。

此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期） ：可在第3期的基础上迅速（可在数小时内）进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体；出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长等第3期循环障碍表现加重。其中血压降低是进入该期的重要标志性体征。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍、或中枢性呼吸衰竭等。

此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲于1～2月长出。

大多数手足口病患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患儿表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，可发展为循环衰竭、中枢性呼吸衰竭、神经源性肺水肿等，病死率高。

第二节 普通病例临床症状和体征

1．发热：发热多发生在皮疹出现之前，体温在38～40℃，热型不规则，热程1～5天不等。可伴有咳嗽、流涕等非特征性呼吸道症状；食欲减退、腹泻等消化道症状。

2．皮疹：好发部位为手心、足底、口腔黏膜、臀部。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或疱疹，主要位于咽峡部、舌及两颊部，唇齿侧也常发生。典型皮疹表现为手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹，周围有炎性红晕，斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退，疱疹呈圆形或椭圆形扁平突起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，大小如米粒至豆粒大小，不疼不痒。皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，如EV-A71感染所致皮疹，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别的肠道病毒感染例如CV-A6感染，皮疹可呈大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位，可累及膝关节、肘关节、躯干部及口周或面部等，后期出现结痂和脱皮，无色素沉着。

3．咽痛：部分患儿可诉咽痛，吞咽困难。婴幼儿常表现为流涎、进食时哭闹。

4．脱甲：部分手足口病患儿可有脱甲。脱甲发生在手足口病后2～4周，表现为自甲中部偏近端开始空甲或破坏，变白，然后慢慢与甲床分离并脱落，新甲于1～2个月后长出。

第三节 重症病例临床症状和体征

重症手足口病患儿会出现不同程度神经系统、呼吸系统、循环系统受累症状，但临床表现迥异。

病情进展初期（第2期神经系统受累期，即重症病例重型）以头痛、呕吐、高热、易惊、精神萎靡或烦躁、吸吮无力、肢体抖动、肌阵挛、肌无力、共济失调、眼球震颤等神经系统受累为主要表现；查体可见颈抵抗、脑膜刺激征阳性。出现肢体无力或感觉障碍者提示病毒可能侵犯了神经系统；部分表现为急性弛缓性麻痹的患儿脊髓前角受损最常见，但与脊髓灰质炎相比，症状通常较轻，治愈率较高。与其他病毒性脑炎不同，反复、持续的惊厥发作在EV-A71感染的脑炎中很少见，这也提示EV-A71感染主要累及脑干、延髓等部位为主，而大脑皮层受累可能相对较轻。

病情极期（第3期心肺功能衰竭前期，即重症病例危重型）脑干受损后触发交感风暴，患儿病情突然恶化，出现快速进展的急性心肺功能衰竭，表现为循环障碍、神经源性肺水肿或肺出血。以嗜睡、表情淡漠、意识模糊、甚至惊厥、心动过速、出冷汗或大汗淋漓、呼吸增快、感觉过敏、站立不稳、肢端湿冷、排尿障碍（包括急性尿潴留、或有出现尿失禁、排尿困难、用力排尿等）为主要表现；查体可见深浅反射减弱或消失、肌力减低、毛细血管再充盈时间延长、血压升高、脉搏增快等阳性体征。

病情继续进展（第4期心肺功能衰竭期）可出现面色苍灰、昏迷、脑疝、呼吸困难或频繁叹气或深吸气、口唇发绀、咳白色/粉红色或血性泡沫样痰液、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀、心率减慢。体征有腹壁反射及膝反射完全消失、血压降低或测不出，中央动脉搏动减弱。

第4期是循环和呼吸衰竭或脑功能衰竭最严重的阶段，是第3期进一步加重与发展，以血压降低为其主要特点，有时3期至4期进展迅速，临床难以区分此两期表现。