3天发生34例输液反应原因调查谈起

药学人生第一站的回忆

辛老师

2018-05-15，8:00

今天一早醒来，回顾自已人生药学路，遭遇第一站，应属3 天发生34例临床输液反应。当时本人正担任制剂室大输液生产。按当时人们的观念。临床输液反应，就是“葡萄糖反应”。就是“葡萄糖质量问题”。本人可站在风口浪尖上，没有人替人担责，共同分析。“我看迟早总要出问题的”，这是一老同志原话，现记忆犹深。好在本人与护理部一同深入临床调查，初步调查后在下班路上，本人与护理分管院长、总护士长一路聊天，谈出自已看法，用大学学过的统计学原理分析，临床发生输液反应的大输液，有医院自制葡萄糖液，有市埸供应输液，品种杂，批号多，不可能这么多输液产品热原都不合格。该分析马上被二个护理领导认可。马上转入护理线调查，分管院长想到输液器全程操作过程调查，终于水落石出！原来是全城停水，改变了原来输液结束后及时水龙头冲洗这一习惯，致使带有输液残液的皮管在堆 放过程中产生热原，而供应室按原操作程序清洗，未能有效清洗干净所致。

为了寻找这文原稿，可化费不少麻烦。以前没电脑，没有电子版存档，无从查起，查全国输液学术会议，有题录，查原稿存档，终于找到原稿，这可是1988年的纸稿！（图）

附：查原交流保存资料

3天发生34例输液反应原因调查谈起

浙江省黄岩市第一人民医院，辛学俊，王菊芳

（1）于1992年浙江省药剂术会议冻交流，（第二大组：临床药学方面文章：2号-97页）

（2）收录“全国第二届大认学术研讨会，（中国药学杂志，1993年7 月，举办）题录579篇，（531号）（对大输液的PH 调查，293号）

（3）原稿存于“论文存档“：

原文：

从三天发生34例输液反应原因调调查谈起
浙江省黄岩市第一人民医院，西药科：辛学俊；护理部；王菊芳；（邮编）317400

    1988年5月27日至29日,三天内我院病区发生34例输反应,反响强烈。我们深入病区、门诊各科室进行全面调查分析，现小结如下:
    5月28日,调查全院9个科室,27~28日两天共20人发生输液反应,主要发生在病区(8个科室5个科室发生输液反应)。在20例反应中,5月27日病区药房开始发放使用某地产硫酸庆大素针剂(4万U/支)出现频率较高(共18例),其它用药比较杂乱。所使用的一次性输液器以某地产批号880401居多(共13例);无输液反应的科室没有使用上述硫酸庆大素针剂和一次性输液器；大输液大多为本院制剂室生产,品种有10%GS、5%GS、GNS,批号较杂。根据概率统计原理,我们认为基本可以排除大输液本身原因,为了进一步查明输液反应的真正原因,迫于临床工作的实际情况，5月29日停用上述硫酸庆大素和输液器,改用另产地批号的硫酸庆大等素(8万U/支)和输液器。5月29日,病区主要发生输液反应科室仍然出现14人输液反应,原没有发生输液反应的科室未发生反应。这初步提示了这次突发的输液反应原因主要不是在药物和一次性输波器,而是其它原因或更主要的是护理方面的原因。因此,大家进一步从护理部门的各个操作细节分析。首先。输液量大的科室有急诊室、外科、内科、妇产科,而急诊室没有发生反应。详细询问各科室这几天配液操作、尼龙针头处理状况等,发现原先各科室输液结束时,尼龙针头及时在水龙头冲洗后集中供应室消毒。5月26日,全城停水，未及时冲洗，然后送供应室消毒。分析可能正是未及时冲洗这一差异,最后导致尼龙针头在搁置过程中污染产生致热原。为了证实这一推断,立即决定全院尼龙针头集中供应室处理再供应临床,结果表明,第二天全院广泛性的输液反应消失了,以后再未出现类似的情况。
    讨论:
    1、广泛性的输液反应一般总为某一环节较为严重地污染致热原所致,表现在某一因素在反应病例中出现较高的频率。但临床治疗是个集医、药、护、人状况等多因素为一体的综合性工作,因而一旦出现广泛性的输液反应,很难一下子判断为某种因素造成,也不可能中断全院的临床治疗工作去做实验室逐项检查。我们根据概率统计的基本原理去逐步推断。在维持正常的治疗工作中验证所怀疑的因素。本次正是基于这种思想，最后查明是停水这一偶发事件,不自觉地干扰了惯常工作,导致本次输液反应的发生。
    2，输液反应原因错综复杂,医、药、护人员应当有一个正确全面的认识。目前我国对药品生产部门的厂房、环境、设备、质控项目等有了更严格更全面的规范。合格的批量药品最终是通过临床医、药、护人员使用到病人身上,要做到病人用药安全有效,不光是药品生产部门的事,更要全体医护人共同努力,认真执行操作规程。及时发现处理偶发的外来于扰因素。本次由全城停水导致的输液反应当引以为戒。
    3、热原检查合格的输液，应用后仍可偶发输液反应。除药物配伍因素外,机体因素可因:①感染革兰氏阴性杆菌时，体内易产生内毒素,导致内热原存在,一旦微量外热原输入,就可产生输液反应,②少数对热原具特异质反应,可在极微量热原存在下发生速发型输液反应,对此类尚无好的对策【1】。③输液器不洁。操作不严而污染细菌致输液反应。本院此次突发输液反应当属此类。南京军区总医院总结【2】1968~1984年间,自制输液1120批,临床散在输液反应96侧、调查表明:在12例中2例菌检“阳性”、输液均阴性,5例其它药品热原阳性反应。两套输液器热原阳性;在84例中年老体弱、有药物过敏史。术后，发烧待查及输液加药过多等患者反应比例大。同时应指出,输液热原检查还存在抽样误差。我院曾一样品热原检查即不合格,仔细检查。发现瓶子有裂缝。经放置6个月仍无肉眼可见霉菌生长。重新抽样检查合格。医院配制输液多为回收旧瓶,制剂人员应严格把关。临床护理部门应密切配合,严格检查。

参考文献
【1】刘万鑫，医院药学杂志，19811(4):252
【2】吴晴离，中国医院药学杂志19877(7):308
1990.10.16、整理

2018-05-14,重整电子版。