听说过把心绞痛误诊为牙痛的，但你听说过把牙痛误诊为心绞痛的吗？

转载  作者：曾昭耆教授 

一位82岁女病人因右下牙床痛到某院看急诊。虽然心电图所见无异常，医生仍认为是心绞痛，留下输了几天液。病人牙痛没有减轻，自己去该院口腔科求治，因急诊医生认为是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），口腔科医生不敢给予处理，故来我院就诊。

看到这里，大家觉得这位82岁的老太太到底得的什么病？是表现为牙痛的心绞痛？还是真的牙痛？

贰

我细问病史，她的疼痛为持续性，于夜间右侧卧时最明显，左侧卧时好些，白天疼痛有所减轻，干体力活时也不加重。

体格检查：血压130/80 mmHg、心率72 次/分，律齐，无杂音，右下臼齿有叩痛。复查心电图，基本正常。

诊断为牙髓炎，转口腔科治疗。

曾老说: 人有两条腿，但不能说有两条腿的都是人

临床工作的复杂性，主要体现在疾病的表面现象和本质之间存在着错综复杂的关系。正如古代医家孙思邈说的，“病有内同而外异，也有内异而外同”，意谓相同的疾病可能有不同的临床表现，不同的疾病也可能有相同的临床表现。认识到这点，对分析病情很有帮助。

面对复杂病例，应该仔细地询问病史和查体，进行深入的思考分析，“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”，发现事物间的内在联系，透过现象看本质，才能得出较为正确的结论。说句笑话：有一个被普遍承认的规律叫“ 逆定理不成立”。例如，人有两条腿，但不能说有两条腿的都是人。因为鸟类也是两条腿。心绞痛虽然可能反射到下颔部，但属少见情况，应该进一步收集资料，例如发作持续时间长短，与劳累、激动情绪的关系，治疗反应等，而且多少总有些其他可疑征象。总之，医生绝不能将下颔部疼痛简单地等同于心绞痛。

我为什么认为这个病人不是心绞痛

对这个病例，医生想到病人患心绞痛的可能性无可厚非，因为心绞痛除可能表现为胸骨后、左胸肩背、剑突下疼痛不适外，也的确可出现下颔部疼痛的症状。但重要的是，不能将这些部位的不适都认为是心绞痛。有几十种疾病都可能引起胸闷、憋气、胸痛的症状，其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等系统，最后确诊为冠心病心绞痛者，仅占约1/3。

该病人的疼痛规律，特别是与体位和劳累的关系都不同于一般心绞痛。如果仔细询问有关疼痛的规律，了解到卧位比起立位疼痛重，特别是右侧卧位比左侧卧位重，就应该想到，那是不同体位导致局部充血加重或减轻引起的。好比感冒鼻塞时，向左边睡时右边鼻孔呼吸通畅，向右边睡时左边鼻孔呼吸通畅一样。当然，也有所谓卧位型心绞痛，一般认为其发生机制是卧位时下肢静脉回流，肺淤血致心脏前负荷加重。但此时，患者主表现为胸闷、憋气和胸骨后压迫感，而不是牙痛。既然病人主诉牙痛，医生总该注意一下牙齿情况。认真查体，就可能会发现异常，结合心电图检查无异常，应该不难鉴别。

口腔科医生在查明患者确有牙髓炎征象后，如果能把自己做局部检查所见和诊断意见转告急诊医生，请他们认真考虑，共同磋商，病人也许可以较早得到正确的诊断和处理。

那么你呢？

遇到病例中的这类患者，你会怎么选择？