这例低钠血症，有 6 道题等你来答
因低钠，低钾和血肌酐升高请肾内科会诊。实验室检查示：血钠为115 mmol/L，血钾 3.0 mmol/L，肌酐为199 µmol/L（半年前患者的肌酐的基础值为 77 µmol/L）。无发热，寒战，胸痛，血尿，腹泻，皮疹，关节痛或头痛。
查体：BP 95/57 mmHg，HR 93 次/min，T 37.3°C，RR 18 次/min。左侧腰椎区血肿。余查体无明显异常。
患者在救护车上按照外伤病人处理给予林格氏液500ml静脉滴注。因为担心患者有外伤后潜在的内出血，在急诊室又给予1500ml生理盐水（0.9%NaCl）静脉滴注。
实验室检查示：轻度升高的肝酶，低渗透压型低钠血症（血浆渗透压 261 mmol/L，血钠 115 mmol/L），低钾血症（血钾3.0 mmol/L）和急性肾损伤（肌酐 199 µmol/L）。
急性肾损伤很大可能继发于低容量肾前性，因为患者有饮水减少和应用氢氯噻嗪的病史。尿电解质示：尿钠 10 mmol/L，尿渗透压 276 mmol/L，这也验证了患者容量负荷下降，也可能盐摄入减少和肾外钠离子丢失（比如腹泻或者大量出汗）。
经过急诊处理后，患者转入普通内科病房。这个病人入院后，接诊医生按照Adrogur-Madias公式计算得出如果给予患者0.9%的生理盐水2000ml，患者 的血浆钠离子大概可以升高5.2 mmol/L。
Adrogur-Madias公式：血浆中钠离子上升值 = [（静滴的钠离子总量 + 钾离子总量）- 血浆钠离子浓度]/（身体内水的总量 + 1）= （308 – 115）/ （60 x 0.6 + 1）= 5.2 mmol/L。
因为患者在急诊已经补充了0.9%的生理盐水1500ml，剩下的500 ml将在第一个24小时余下的时间里输完。同时还给予患者硫胺素，维生素B和维生素C预防韦尼克脑病（Wernick encephalopathy）。患者入院大概16小时后，患者的血钠升高至124 mmol/L，这时管床医生把0.9%的生理盐水换成0.45%的盐水加2.5%葡萄糖溶液静点。在接下来的第一个24小时剩下的时间里患者的血钠又升高了2 mmol/L，这时管床医生把液体换成了5%葡萄糖溶液。
在接下来的一周里患者的血钠每天升高大约1 ~ 3 mmol/L。血钾很快就恢复正常。在这段时间里，患者出现共济失调，静止性震颤和臀部平衡失调（disturbance in rump balance）。MRI如下图：
下面进入提问环节：
问题一、下面哪个诊断比较符合患者症状的描述：（单选）
A． 韦尼克脑病（Wernick encephalopathy）
B． 脑积水（Hydrocephalus）
C． 中风（Stroke）
D． 帕金森病（Parkinson’s Disease）
E． 渗透性脱髓鞘综合征（Osmotic Demyelination Syndrome）
F． 脑膜炎（Meningitis）
问题二、对于慢性低钠血症的患者，第一个24小时内血钠最高不能超过多少mmol/L?（单选）
A. 2 ~ 4 mmol/L
B. 4 ~ 6 mmol/L
C. 6 ~ 8 mmol/L
D. 8 ~ 10 mmol/L
E. 10 ~ 12 mmol/L
F. 12 ~ 14 mmol/L
问题三、如果患者存在高血糖但是 < 400 mg/dL，一般用什么病理生理公式来预测血钠浓度？（单选）
A. 钠 mmol/L + 0.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
B. 钠 mmol/L + 0.8 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
C. 钠 mmol/L + 1.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
D. 钠 mmol/L + 1.8 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
E. 钠 mmol/L + 2.0 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
F. 钠 mmol/L + 3.6 (葡萄糖浓度 mg/dL – 100 mg/dL)
问题四、如果低血钠的患者，我们给予0.9%的生理盐水试图纠正血钠浓度，但是患者的血钠却进一步降低，这提示我们的患者是什么诊断？
A． 利尿剂引起的低钠血症
B． 心衰和肝硬化引起的低钠血症
C． 甲状腺功能减退引起的低钠血症
D． 肾上腺皮质功能减退引起的低钠血症
E． SIADH引起的低钠血症
F． 肾功能衰竭引起的低钠血症
问题五、 如果我们遇到一例低血钠患者，体检血压正常，无体位性低血压和水肿的迹象，初步判定为容量负荷正常。患者的实验室检查显示：没有高血糖，血渗透压为265 mmol/L，eGFR正常，心功能正常和肝功能正常，尿渗透压为 360 mmol/L，尿钠为 60 mmol/L，皮质醇和ACTH刺激实验正常。如果我想诊断SIADH，下列哪种诊断最需要排除？
A． 大脑耗盐症候群（Cerebral Salt Wasting）
B． 甲状腺功能减退
C． 高脂血症
D． 胃肠道钠丢失过多
E． 啤酒过量（Beer Potomania）
F． 精神病多饮（Psychosis Polydipsia）
问题六、如果我们的低钠血症患者有癫痫发作，意识改变，昏迷或者呼吸暂停，我们应该怎么紧急处理？（单选）
A. 3%的盐水100ml静推
B. 0.9%的盐水1000ml以75ml ~ 100ml/小时的速度静点
C. 3%的盐水300ml以30ml ~ 40ml/小时的速度静点
D. 3%的盐水50ml静推
E. 0.9的盐水500ml以75ml ~ 100ml/小时的速度静点
F. 0.9%的盐水1000ml以150ml ~ 200ml/小时的速度静点
你的选择是？
