小儿肺炎雾化吸入激素治疗是否合理？

《诸福棠实用儿科学》第8版肺炎一节的对症治疗中介绍：“咳喘重时可雾化吸入布地奈德（0.5～1mg/次，每日2次）或丙酸氟替卡松（4～14岁1mg/次，每日2次）联合β2受体激动剂和抗胆碱药”。激素雾化吸入在《实用儿科学》第1版中就有记载，比如急性感染性喉炎的治疗可用肾上腺皮质激素作水氧雾化吸入；第7版中则进一步细化，建议采用地塞米松雾化吸入。但前几版中对肺炎的治疗均无激素雾化吸入的用法，第8版中增加了吸入性糖皮质激素（ICS）雾化吸入这一新的治疗方法，我觉得有疑问，希望大家赐教。

1.治疗肺炎为何要雾化吸入ICS？

布地奈德说明书中的适应证只有哮喘。哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，属于免疫性炎症，ICS是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。肺炎是肺实质和(或)肺间质部位的急性炎症性疾病，由细菌、病毒等感染引起，属于病原微生物性炎症，给予恰当的抗感染治疗后炎症多能消退。ICS难以作用到肺实质和肺间质部位，不知为何要推荐使用？

2.ICS能较快减轻肺炎的咳喘症状吗？

吸入用布地奈德混悬液说明书中，推荐用于儿童哮喘治疗的起始剂量亦为0.5～1mg/次，每日2次；对患者的指导中要求：“必须告诉病人布地奈德是一种预防治疗药物，必须常规使用，作为缓解急性哮喘发作时不应单独使用”；药效学中说明：“在吸入布地奈德混悬液后，对哮喘症状控制情况的改善出现于开始治疗后2～8天内，但在随后的4～6周仍没有达到该药的最大治疗收益”； 临床管理中介绍：依赖口服皮质类固醇的病人转为使用布地奈德混悬液时，“应在病人的哮喘处于相对稳定的状态时开始布地奈德治疗。必须将高剂量布地奈德和原有剂量口服类固醇联合使用约2周，然后逐渐减少口服类固醇剂量（如：每4天减少1mg泼尼松龙或相当剂量的其它口服类固醇，但减少药量的速率应视临床反应而个体化）”；注意事项中提及“布地奈德不是支气管扩张剂，因而不应用于快速缓解急性支气管痉挛或其它哮 喘急性发作”。以上内容我的理解是，布地奈德是一种见效慢的药物[1-2],需要长期、规范使用才能达到良好的控制作用[3]。一般在用药2～8天才能见效（改善哮喘的咳喘等症状），随着吸入时间的延长，其疗效逐渐增强，约2周可达到口服激素的局部抗炎效果，最大治疗收益要在4～6周才能达到。因此，它是一种预防治疗药物，不作为缓解药物，用于快速缓解症状。这样一种药物用于肺炎的治疗似乎不能较快起到止咳平喘作用。短期（肺炎的病程大多为1～2周）使用似乎也不会获益。

3.咳喘重时雾化吸入 ICS是否合适？

ICS也称为表面激素，它不同于与β2受体激动剂雾化吸入，后者无论咳喘有多重，只要有呼吸都能或多或少地经过黏膜及肺吸收而发挥作用。ICS虽然也可以通过黏膜及肺吸收，但它必需沉积到病变部位与气道黏膜上皮细胞接触才能发挥治疗作用。许多因素可以影响药物的沉积，比如：咳嗽会减少药物在肺内的沉积；呼吸频率快且吸气容积小的患儿，肺内沉积相对较少。呼吸系统特征可影响气溶胶在呼吸道的输送，如患儿气道狭窄、分泌物较多或支气管痉挛等导致气道阻力增加时，狭窄部位药物浓度会增加，阻塞部位远端的药物沉积则减少，从而使临床疗效下降。因此，有专家主张，哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂、全身性激素，在急性症状控制后，再改用ICS维持治疗[4]。雾化吸入虽然无需患儿吸气配合，但正常呼吸，间断配以深吸气有利于药物在肺内沉积。肺炎患儿咳嗽喘重时无法进行正常呼吸及深吸气，会影响药物在肺内沉积；另外肺炎患儿气道内存在分泌物时也会表现为咳嗽喘较重，对于一个气道有分泌物的患儿雾化吸入的效果会明显降低[5]。据报道，毛细支气管炎患儿雾化吸入布地奈德1mg，每日2次，由于气促、气道分泌物增多等原因使吸入的布地奈德在肺部的药物浓度达不到20％。对于气道内有过多黏液分泌物的病人，吸入用布地奈德混悬液说明书的临床管理中明确要求：“应在使用布地奈德的同时给予短期（约2周）口服皮质类固醇的治疗，开始用高剂量……”。因此，咳喘重时雾化吸入ICS似乎不合适。如果必须要使用，也不应采用常规剂量。

参考文献

[1]沈刚.新编实用儿科药物手册[M].2版.北京:人民军医出版社,2011:410-411

[2]卫生部合理用药专家委员会.《中国医师药师临床用药指南》[M].1版.重庆:重庆出版社,2009:691-692

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）[J].中华儿科杂志,2016,54（3）:167-181

[4]孙安修.呼吸系统疾病用药//见:国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心组织编写.药学专业知识2[M].7版.北京:中国医药科技出版社,2017:39-61

[5]黄嘉言.气溶胶吸入疗法//见:周晓光,肖昕,农绍汉.新生儿机械通气治疗学[M].1版.北京:人民卫生出版社,2004:511-515