经验分享｜心力衰竭的容量管理

来源：《门诊》杂志 门诊新视野

对于心力衰竭（简称“心衰”）患者，体液潴留是影响患者预后和生存质量的重要因素，所以对心衰患者的容量管理至关重要。在最近举行的相关学术会议上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院的张瑶教授分享了她在心衰容量管理上的宝贵经验。

心衰的临床治疗现状

心衰是由于心脏结构或功能异常导致心室收缩和／或舒张功能受损而引起的具有典型症状（呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（颈静脉压升高、肺部啰音和心尖搏动移位）的一种临床综合征。根据2003年的数据显示，我国成年人心衰总体患病率为0.9％。目前35～74岁的成年人中约有400万心衰患者。前后负荷增加、心肌收缩力降低或者心肌顺应性下降都会导致CO（心排血量）降低，从而引起体液潴留。

临床检查时，可采用X线胸片、心脏超声、生物阻抗（检测心排量、血管阻力以及容量）、下腔静脉超声、BNP和NT-proBNP这类非侵入性检测技术。侵入性检测技术包括中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。但是，不能完全反映容量负荷的增加。另一项微创监测可通过肺热稀释曲线与动脉脉搏轮廓分析两种技术同时获得两部分血流动力学参数（PICCO），指导血流动力学和容量的监督管理。这种技术评估肺水肿的敏感性也优于胸片。

治疗上，减少容量是第一步。但常用的利尿剂存在一些不良作用，包括电解质丢失、RAS激活（加重心衰、“心肾综合征”）、低血压和氮质血症以及制动现象（应用1月后利尿剂下降18％）。下列几类药物在临床减容治疗中最为常见。

重组人脑钠肽

重组人脑钠肽（rhBNP，奈西立肽），具有选择性的扩血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护作用。在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中被列为Ⅱa类，B级推荐。

托伐普坦

2012 ESC首次推荐使用托伐普坦。托伐普坦是一种血管加压素V2受体拮抗剂，研究显示能显著降低心衰患者PCWP、提高尿量；不恶化心肌重构、降低死亡及复合终点；对低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有益；明显改善心衰症状，单用尿量超过呋塞米；提高心衰伴低钠血症患者的生存率。

血管扩张药物应用指征

收缩压水平是评估血管扩张药物是否适宜的重要指标。临床上使用时满足下列指征：收缩压＞110 mm Hg的患者通常可安全使用；收缩压在90～110 mm Hg，应谨慎使用；收缩压＜90 mm Hg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HFpEF（射血分数保留心衰）患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

药物种类包括：硝酸酯类、硝普钠、奈西立肽（重组人BNP）。不推荐引用CCB（钙拮抗剂）类药物，如伴有严重的高血压或心绞痛，可选择氨氯地平或非洛地平，而在长期安全性较好，不能提高生存率，但对预后无不利影响。

血液净化治疗

血液净化治疗作为重要手段，适应证包括出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗（Ⅱa类，B级）：高容量负荷，如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应的临床症状，如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；肾功能进行性减退，血肌酐＞500 umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。

监测体重

除规范化的药物治疗外，需要对体重进行监测，是药物治疗效果的一个判断标准。首先，做到每日测定体重，以早期发现体液潴留。利尿剂的剂量应当根据患者的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5 kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（可为隐性水肿），需加大利尿剂的剂量。

限水

对于严重低钠血症（血钠＜130 mmol/L）者，液体摄入量应＜2 L/d。难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在＜1500 ml，尿量＞1500 ml。24小时补液量宜控制在＜800 ml，尿量＞补液量＋800 ml。

小　结

心衰患者的容量管理是心衰治疗中最为重要的环节，在充分、客观评估患者容量状态的基础上，应该依据个体化原则，对心衰患者进行包括生活方式、药物、企业的综合干预。为心衰患者的系统、有效的治疗做好基础。