[讨论]急诊手术深静脉穿刺误入动脉

患者，男，54岁，体重约80kg，因“双侧腰背酸痛5年，无尿4天”急诊入院，急诊肾功能Scr 1107umol/L，血常规WBC 11.6*109/L、N% 92.8%、Hb 123g/L，B超示“双肾多发性结石、双肾轻度积水、双侧输尿管扩张、左侧输尿管上段结石”，拟诊为“左输尿管结石、急性梗阻性无尿（肾后性）”，并行急诊“左输尿管结石切开取石术”；入室下午2：40，患者颜面及颈部严重水肿，面色潮红，BP 220/120mmHg，SpO2 99%，EKG 90/min，拟行全麻气管插管；术前予右颈内静脉置管，嘱患者去枕仰卧位，头转向左侧，颈部皮肤消毒，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘，用中间径路穿刺，在胸锁乳突肌三角顶点局部浸润麻醉，用麻醉针试穿刺，试穿刺时针尖指向胸锁乳突肌锁骨头，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，进入皮肤后保持负压，进针约1.5cm回抽到静脉血，再用穿刺针穿刺，进针约1.5cm抽到血液，颜色较鲜艳，但针筒活塞没有向外推的压力，固定好穿刺针位置，插入导引钢丝，有血液从导引钢丝孔流出，故认为穿刺到动脉，拔出穿刺针并压迫动脉10min；再次行中间径路麻醉针试穿刺，仍为动脉，压迫10min后改颈后路穿刺，无法穿刺到颈内静脉；压迫充分后，行右颈外静脉穿刺成功，置管深度为15cm，静脉血回流畅，粘贴固定；全麻诱导插管顺利，术中常规麻醉维持，控制性降压，予硝普纳pump，50ug/（kg*h），术中可见患者腹膜严重水肿，手术历时2小时，至下午5：30左右结束，予常规肌松药拮抗，5：45左右患者自主呼吸恢复，肌力恢复一般，但患者烦躁，不耐管，躁动明显，于6：00左右予气管插管拔管；拔管后，患者呼吸较好，血氧饱和度一直为99%，血压190/100mmHg患者面部水肿明显，面色潮红，仍有躁动，不配合，头部扭动厉害；6：10左右，发现静脉不通畅，予针筒回抽，静脉置管堵塞，故予浅静脉静脉开放，拔出颈外静脉置管，置管拔出后，穿刺孔出血呈喷射状，立刻予压迫止血，右颈部及右面部出现明显血肿，患者躁动剧烈，面色潮红更明显，立刻予以再次快诱导气管插管（插管时可见会厌部水肿明显），予IPPV，右颈部持续压迫；至晚上8：00，患者自主呼吸恢复，耐管可，颜面潮红不明显，右面部血肿消退，颈部仍有血肿，颈部皮肤张力较高，测动脉血气及电解质均正常，术后尿量>2000ml，送ICU继续观察。
以上是该急诊手术及术后的操作过程，现主要对静脉穿刺过程中的操作及术后颈外静脉拔除时的情况进行讨论：
1、  本次颈内静脉中间径路穿刺操作是否有误；
2、  本次颈内静脉中间径路穿刺误入动脉及后来后径路穿刺不成功是何原因；
3、  术后患者颈外静脉堵塞可能是什么原因；
4、  术后颈外静脉拔除后出血呈喷射状是何原因；
5、  整个手术及术后过程是否有其他的错误及不足之处；
最后也希望大家交流一下各自中心静脉置管的经验，谢谢！