结肠癌笔记

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1概述

1.1 左右半（结肠脾区）结肠癌差异: 胚胎来源，动脉供血，解剖部位，生理功能，发生肿瘤的分子通路，预后差异（左半的预后优势仅见于III/IV期结肠癌，I/II期左右半预后无差异），基因突变规律。

结肠癌比例: 左 vs 右＝70.80% vs 20.30%

左 vs 右＝多肝转移可手术 vs 多肝外转移尤腹膜（以手术治疗为先）

1.2 相关基因

MMR

RAS

BRAF V600E

PD-L1

1.3 分期

2 手术

至少需检出12枚淋巴结。

晚期患者在出现严重梗阻、出血、穿孔或其他并发症时，可考虑结肠切除术。

术前术后6-8周以内避免使用贝伐单抗

部分限制性腹膜转移可实现R0切除者，可考虑行减瘤手术和/或腹膜内化疗。

3 围手术期治疗

3.1 新辅助化疗

用于T4b、局部不可切除者。

首选XELOX方案、FOLFOX方案2-3周期。具体方案同辅助化疗。

FOLFIRI为2B类推荐。

3.2 辅助化疗

指征:T3伴高危因素、T3伴MSS、T4、N+。

高危因素: 3/4级分化，T4，脉管浸润、检出淋巴结不足（<12）、术前肠梗阻/肠穿孔。

3.2.1 T3低危伴MSS者，可单药5-FU类化疗或观察。T3低危伴MSI-H时，不推荐单药5-FU类化疗，此类患者无法从中获益，预后可能偏好。

3.2.2 术后辅助化疗方案:

首选XELOX方案3个月(4周期)

mFOLFOX6方案3-6月(6-12周期)

二者均为一类推荐。

其它:FLOX，卡培他滨单药，5-FU/LV。

各方案详见评论区。

ps:

术后辅助暂无靶向治疗证据。

术后辅助化疗未使用伊立替康。

4 晚期治疗

四个靶点:RAS、BRAF V600E、MMR、PD-L1。

4.1 一线治疗

奥沙利铂为基础:FOLFOX、XELOX

伊立替康为基础:FOLFIRI

二者合用:FOLFOXIRI

其它:5-FU/LV、卡培他滨单药

靶向与免疫:

RAS突变型:+贝伐单抗

RAS野生型:+西妥昔单抗(仅用于RAS野生型和左半结肠癌。左半结肠癌有生存获益，右半结肠癌无获益证据)

MSI-H/dMMR:纳武单抗+伊匹单抗(易普利姆玛)或派姆单抗

4.2 二线化疗

奥沙利铂和伊立替康为基础的两组交换（首选）

或伊立替康单药+贝伐/西妥昔单抗

或伊利替康单药+维罗非尼（BRAF突变阳性）

或伊立替康+西妥昔单抗/帕尼单抗+vemurafenib（BRAF突变阳性）

或纳武单抗+易普利姆玛或派姆单抗(仅用于dMMR/MSI-H者)。

一线使用奥沙利铂者，二线靶向也可选用雷莫芦单抗或阿柏西普(VEGF)+伊立替康组。

4.3 三线及后续治疗:

瑞戈非尼、三腺胸苷+地匹福林、临床试验、支持治疗。

各方案详见评论区

5 转移患者的特殊处理

5.1 仅有肝/肺转移，评估可否手术。放疗不可替代外科手术。

5.2 腹膜/腹腔转移

5%～10%的结直肠癌患者在首诊时已合并同时性腹膜转移。根治术后腹膜转移的可能性仍有20%～50%。由于腹膜-血浆屏障，静脉或口服化疗时腹膜药物浓度低。

腹膜转移指数(peritoneal cancer index，PCI): 是目前应用最广泛的腹膜转移评价标准，它不仅是癌负荷的体现，也与预后相关。方法: 将腹部分为13个区，包括壁腹膜9个分区及脏层腹膜4个分区。在CT检查或开腹时依照腹膜上癌灶的大小进行相关评分：无肉眼可见癌灶计为0分，癌灶直径≤0.5 cm为1分，癌灶直径为0.5～5.0 cm为2分，癌灶直径>5.0 cm为3分。将这13个区域的评分相加后所得的总分即为PCI。

无梗阻者:减瘤手术+腹腔热灌注化疗，即CRS＋HIPEC。

梗阻者:结肠癌手术、支架等

5.3 不可切除，见晚期全身治疗4。

6 放疗原则

剂量:45-50Gy/25-28f，同步使用5-FU类单药化疗。卡培他滨。

小肠耐受放疗剂量为45Gy。

7 其它

EGFR下游包含KRAS、BRAF通路

后两者突变，则可在无EGFR信号下诱导肿瘤发生，故抗EGFR治疗（如西妥昔单抗）仅在后两者为野生型时获益。

从左至右，基因突变频率逐渐下降。左半结肠多为EGFR通路相关活化，右半结肠突变负荷更高，多为BRAF突变及BRAF样突变。

对于KRAS BRAF野生型患者，西妥昔单抗（左半更宜）vs 贝伐单抗（右半更宜）

III期根治术后辅助化疗方案