昏迷鉴别，4条经验可借鉴

昏迷鉴别，4条经验可借鉴

一、病情瞬息万变，莫忘动态观察

       40多岁的王女士，因为“倒在路边”而被路人李先生急送来院。后者在外出散步时看到王女士倒在路边，当时其还稍有意识，但不能说话。从发现到就医的时间约为10分钟，其间患者逐渐失去反应。查体显示：患者呈中度昏迷状，生命体征平稳，皮肤干燥、发冷，双瞳孔直径约3mm，对光反应可，口唇无紫绀，口内无异味。心、肺、腹部无明显异常，四肢肌张力低，双侧巴彬斯基征阴性。血生化及脑CT未见异常。门诊医生以“昏迷原因待查，脑血管意外”收入院。

        病房医生按脑血管意外，给予活血化瘀治疗，并请上级医生急会诊。上级医生查体时发现，患者皮肤潮湿，双瞳孔缩小，直径约2mm，高度怀疑为有机磷农药中度，立即给予洗胃及阿托品等治疗。患者洗胃液内有明显蒜臭味，血胆碱酯酶活性为0，证实其为有机磷农药中毒。

        该患者经洗胃及对症治疗后，意识逐渐恢复。其承认当日在野外自服***20片、辛硫磷约50ml以自杀，后因药力发作而跌倒路旁。

        该患者的特点包括：①倒在野外，身旁无药瓶、无呕吐物，病史不清;②同时服用了安眠药和农药;③就医时尚无明显有机磷中毒的表现，如呕吐、多汗、口吐白沫、瞳孔缩小和肺部啰音等。④多亏在上级医师会诊时，已出现了多汗、瞳孔缩小等不明显的相关症状，并获确诊。

该例患者表明，即使是服农药的患者，其口中也可能无药味，且可能因为服药距就诊的时间短、同时服用多种毒物，或有其他合并症等原因，而无典型表现。此外，该患者也凸显了对昏迷患者进行密切动态观察的重要性。

二、去伪存真，莫信一面之词

        75岁的李大爷，因为“突发意识不清”4小时而入院。据其老伴介绍，患者睡前一切正常，于半夜时分发现呼之不应，意识不清，并伴有小便失禁，但无抽搐及呕吐。入院查体显示：体温37.8℃，脉搏92次/分钟，呼吸、血压平稳。中度昏迷状，双瞳孔等大等圆，直径约3.5 mm，对光反应灵敏。颈软，心、肺、腹部无明显异常。四肢肌张力高，双侧巴彬斯基征阳性，余查体不能配合。血生化及脑CT无明显异常。

        患者老伴声称与患者同住一屋，屋内无燃煤设施，仅通过锅灶烧草取暖，室内无烟，其自己也无头痛、无力或恶心等任何不适。科室会珍认为，虽然缺乏病史支持，但该患者的昏迷+四肢肌张力增高特点，酷似急性一氧化碳中毒，且用其他原因不好解释。决定急查碳氧血红蛋白浓度，并进一步了解其是否可能通过其它途径而导致一氧化碳中毒;并给予高流量吸氧、保护脑细胞、改善脑代谢及对症治疗。

        化验结果显示，患者的碳氧血红蛋白浓度高达55%，遂确诊为急性一氧化碳中毒。经进一步综合治疗，患者于10小时后神志转清，并诉称其白天取暖时，因锅灶倒烟，家中烟味很大，其睡前已感头痛、头晕，自服“快克(复方氨酚脘胺胶囊)”1粒后睡去。事后调查，患者老伴因为回家较晚，且夜间多次外出取草烧火、上厕所，故而中毒不明显。

        本例患者提示，对于临床疑似一氧化碳中毒的患者，应仔细分析其可能的接触史，并及时检测碳氧血红蛋白浓度，而不要轻易排除中毒的可能性。鉴于此前曾有因邻居家烧煤、烧炭自杀、煤气泄漏，以及使用燃气洗澡而导致患者一氧化碳中毒的报告，建议临床医生要仔细调查了解上述途径接触一氧化碳的可能。尤其是在大雾和低气压天气，更应警惕该病的发生。

三、怀疑药物中毒，莫忘治疗性试验

        *****、乙醇、海洛因或吗啡等成瘾性药物中毒，也是昏迷患者常见的重要原因。对于那些病史不详、病因不明，又不能排除这些物质中毒的昏迷患者，如何确诊，要不要洗胃等，都是很多临床医师常感纠结的问题。

        而纳洛酮试验性治疗，对于这类患者的鉴别和治疗常有独特效果。纳洛酮是阿片类受体拮抗药，能有效对抗上述物质中毒患者的呼吸抑制和昏迷表现。大多数患者静脉注射纳洛酮1~2mg，其昏迷即会变浅甚至清醒;当反应不明显时，阿片类药物成瘾中度者可每3~10分钟重复一次(以防治疗过度产生戒断症状)，非成瘾中度者每2~3分钟重复一次，或按0.01～0.04mg/(kg/min)加入5%～10%葡萄糖液500ml中持续静滴，如总量达10mg以上仍无有效反应，提示其不是上述物质中毒、合并其他物质(如巴比妥类药物、一氧化碳中毒)、或有合并症(如头部外伤、脑卒中等中枢神经系统疾病、严重缺氧性脑损害等)。

        纳洛酮对芬太尼所致的肌肉强直也有效，但对哌替啶引起的惊厥或癫痫发作，以及海洛因和美沙酮所致的非心源性肺水肿无效。

        氟马西尼(flumazenil，安易醒)是苯二卓受体拮抗剂，对于怀疑为苯二卓类药物中毒的患者也可考虑使用氟马西尼试验进行鉴别。通常可用0.1～0.2mg静脉注射30秒以上，每60秒钟重复1次，如患者很快清醒且又很快昏迷，基本可确定为该类药物中毒;如累积剂量达5mg仍无明显反应，提示其抑制状态不是苯二氮类药物引起。[1]由于氟马西尼治疗可使服用三环类抗抑郁剂的患者发生难治性惊厥，所以，疑有三环类抗抑郁剂中毒的患者，不建议使用。

四、鉴别需系统全面，切忌先入为主

        在临床上，可导致昏迷的原因不胜枚举，稍有不慎就可能导致误诊或漏诊。因此，对昏迷患者进行系统、全面的鉴别诊断，极为重要。虽然相关的鉴别诊断学上有详细、系统的鉴别方法，但在繁忙临床背景下，许多鉴别口诀可能更为实用、简便。现将笔者较为喜欢的几个口诀和方法分享如下：

口诀1：“脑痫解毒尿，低低心肝肺”

。分别对应常见的昏迷原因，其中，脑=中枢神经系统疾病；痫=癫痫，癔病；解=电解质紊乱；毒=药物、食物、理化因素所致各类中毒；尿=尿毒症脑病；低=低血糖；低=低血压，休克；心=心源性晕厥；肝=肝性脑病；肺=肺性脑病、肺栓塞。

口诀2：“AEIOU,低低糖肝暑”

。其中，A=脑血管疾病；E=癫痫；I=感染性疾病；O=中毒；U=尿毒症；

低=低血糖；低=低血压；糖=糖尿病；肝=肝性脑病；暑=中暑。

口诀3：“Vitamin 原则”

。记住维生素(Vitamin)的英文拼写，就可以快速、有序地鉴别大多数常见昏迷原因。其中，V=Vascular，代表血管源性疾病，如中风、出血。I=Infective，代表感染性疾病。T=Toxic，代表中毒性疾病。A=Attack，代表外伤性疾病。M=Metabolic，代表代谢性疾病。I=Immune，代表自身免疫性疾病。N=Neural，代表神经性疾病。

口诀4：“低低中糖尿；神脑传肝毒”

：低=低血压，各种休克；低=低血糖；中=中暑；糖=糖尿病酮症昏迷、糖尿病高渗性昏迷；尿=尿毒症；神=神经内科疾病；脑=脑外伤；传=传染病；肝=肝昏迷；毒=各种中毒。

 作者：佚名，来源：医学论坛网