肝功能异常原因待查一例

      ***，女，65岁，农民。2017年12月1日入院。

      主诉：乏力、腹胀、尿黄2天

            2天前无明确诱因出现乏力，伴有上腹部饱胀不适，尿黄，颜色深如浓茶样，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热，无皮肤瘙痒，无腰痛不适，无大便颜色变浅，无关节疼痛及皮疹，无心慌胸闷。

     既往史：平素健康状况一般。20年前因阑尾炎手术切除治疗，2年前因眼葡萄膜炎口服激素治疗1年余，3月前因肩袖炎行手术治疗，5月前发现肺结节病，自诉口服中成药治疗2月，2月前开始口服强的松治疗。无高血压病史，无糖尿病病史，无冠心病病史。无传染病史，预防接种史按规定。无输血史。无药物过敏史及食物过敏史。 n50岁停经，既往经期规则，经量中等 。

      体格检查：左肩部有长约3cm陈旧手术疤痕，全身皮肤巩膜重度黄染，心音可，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，剑突下压痛明显，肝区无叩击痛，肝脏、脾脏肋下未及。移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。

       入院当地医院检查结果： 2017年12月1日（外院）肝功能：总蛋白：72g/l，白蛋白：41.3，ALT：895U/L，AST：920U/L，AKP：307.6U/L，γ-GT：1490，总胆红素：237.62umol/L，直接胆红素：190.21umol/L。A/G：1。  2017年12月1日（外院）肝胆彩超示脂肪肝，胆囊壁厚声像图。

       入院后第一次辅助检查：2017年12月2日 血液检验报告：  血常规     白细胞 7.62(10^9/L),中性细胞比率 76.4%↑,嗜酸性粒细胞比率 0.3%↓,血小板 186(10^9/L)     生化检查    总胆红素  278.5umol/L↑,结合胆红素 179.7umol/L↑, 非结合胆红素 98.8umol/L↑, 谷丙转氨酶 1563.0U/L↑, 谷草转氨酶 1014.9U/L↑, r-谷氨酰转肽酶 954.8U/L↑。总蛋白 59.7g/L↓,白蛋白 32.4g/L↓ ,球蛋白 27.3g/L, 5'-核苷酸酶 145.6U/L↑.

       凝血四项： 凝血酶时间 15.9s,纤维蛋白原 3.81g/L,活化部分凝血活酶时间 30.3s,PT国际标准化比值 1.00R,PT活动度 100.00%,APTT国际比率 0.98%,凝血酶原时间 12.70s。 肿瘤标志物：     癌胚抗原 2.18ng/mL,    甲胎蛋白 2.04ng/mL,       糖类抗原125 11.820u/ml,      糖类抗原199 11.890U/mL。

      乙肝表面抗原 < 0.05ng/ml 人类免疫缺陷病毒抗体 0.24 (阴性)S/CO 乙肝表面抗体 817.36mIU/ml↑ 丙型肝炎病毒抗体 0.14 (阴性)S/CO 梅毒螺旋体抗体 0.26 (阴性)S/CO 丙型肝炎病毒核心抗原 阴性 甲型肝炎病毒抗体 阴性 戊型肝炎病毒抗体 阴性     抗EB病毒衣壳抗原IgM  阴性(0.169)AU/ml 巨细胞病毒抗体-IgM     阴性 nEBV-DNA                         阴性 巨细胞病毒DNA   阴性 C-反应蛋白 5.0mg/L 曲霉菌半乳甘露聚糖 0.5981μg/L 真菌（1-3）-β-D葡聚糖 <10pg/ml

       2017.12.04  ENA、A3谱       均阴性 抗核抗体(滴度)      阴性 抗肝肾微粒体抗体     阴性 抗线粒体抗体-M2亚型 阴性 抗肝抗原/肝胰抗原     阴性 抗肝细胞溶质抗原Ⅰ型 阴性 抗双链DNA抗体    阴性 抗线粒体抗体     阴性 抗平滑肌抗体      阴性。

     2017.12.7 免疫球蛋白A 4.94g/L↑ 免疫球蛋白G 7.43g/L 免疫球蛋白M 1.970g/L 铜蓝蛋白 1.39g/L↑ 2017.12.9血脂检查：总胆固醇 24.56mmol/L↑,脂蛋白(a) 514.6mg/L↑,低密度脂蛋白胆固醇 22.36mmol/L↑,高密度脂蛋白胆固醇 2.10mmol/L↑,甘油三酯 3.24mmol/L↑。

   下面为肝胆脾磁共振+MRCP的片子：

目前肝功能复查稍有好转，原因仍不明确，下一步诊断方向？