#主任提问# 600 mL or 700 mL，胸穿首次抽液最多抽多少？

不管你是在读书还是工作，一定都遇到过这样一道考题：

你的答案是什么？600 mL 还是 700 mL ？

两种说法是不是都听过？

站友@clarifyyang 这就来讲讲「胸穿首次抽液」这回事儿！

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理论上都怎么说？内科学、诊断学、指南各执一词

1. 内科学（第 8 版）

书本 121 页解释如下：

答案是 700 mL？仔细一看，此处好像是讲的结核性胸膜炎......

2. 诊断学（第 8 版）

书本 591 页解释如下：

这... 难道我们要在内科学考试时答 600 mL、诊断学考试时答 700 mL？但在临床实际操作又不是考试，这时该抽多少？

3. BTS 指南

最权威的 2010 年英国胸腔协会（BTS）胸膜疾病指南是这样写的：

指南明确提到一次性抽液不宜超过 1500 mL，并未提及首次抽液，应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定。

另外，BTS 指南也提到大量恶性胸液需要胸腔置管引流时，首次排液量不宜超过 1500 mL，以后每间隔 2 h 排液 1500 mL。排液过程中如果患者出现胸部不适、持续咳嗽或胸膜反应时应随时终止操作。

看来，光看书是不行的，我们还需结合实战研究来思考下具体方法。

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实战研究说胸穿，抽液目的要搞清

1. 我们为什么要胸穿抽液？

不少人都知道，首次胸腔穿刺抽液以及每次胸腔穿刺抽液不易超过一定的数值。此外，教科书也表示过快、过多抽液可导致胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。

胸穿的目的也有两点：1. 穿刺抽液行相关检查明确诊断；2. 改善胸闷气促等压迫症状，包括肺复张。

而其实只要我们控制抽液速度，使肺缓慢复张是可以避免复张后肺水肿，与抽液量可能关系不大。

对于传统观念首次抽液量不超过 600 mL 以及每次抽液量不抽过 1000 mL，国内曾有学者认为只要控制抽液速度不要过快（40 mL/分钟），单次抽尽胸液患者是可以耐受的。

2. 抽液 600 mL 或 700 mL 有循证依据吗？

有研究表明： 40 例患者首次抽液一次性最少 1050 mL，最多 2300 mL，平均 1500 mL，仅一例体质弱者抽液至 1050 mL 时出现胸闷等症状停止抽液未给予特殊处理即好转。

那教科书的 600 mL 抑或 700 mL 到底有无循证学依据？

从教科书中难以找到原始文献。目前并没有循证学证据证明单次抽液量不应超过 1000 mL，而国内教科书的 600 mL 和 700 mL 是缺乏循证学依据的。

3. 国外相关研究怎么说？

（1）David Feller-Kopman 等认为复张性肺水肿在胸穿抽取大量积液后罕见，且和胸穿抽液量及胸膜压力等并无相关性。其研究结果如下：

185 例患者中，98 例（54%）一次性抽液量在 1000～1500 mL，40 例（22%）1500～2000 mL，38 例（20%）2000～3000 mL，9 例（5%）超过 3000 mL。

只有 1 例（0.5%）(抽液量 1400 mL) 出现临床明确的复张性肺水肿，且给予利尿和持续正压通气很快康复，4 例（2.2%）影像学出现复张性肺水肿而无临床症状。

（2）国外也有研究表明一次性胸穿抽液超过 3000 mL 甚至超过 6500 mL 并无并发症的发生。但保守起见，还是别抽太多，毕竟复张性肺水肿的致死率高达 20%。

我们关注一次性胸穿抽液量考虑的是复张性肺水肿风险，而国外文献提示，一次性抽液量过多和气胸的发生率非常相关。

在一个 735 例胸穿的回顾性研究中，Josephson 等发现抽液量为 800～1200 mL、1800～2200 mL 、超 2300 mL  时，气胸的发生率比为 1:3:6。

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小结

国内教科书的 600 mL 和 700 mL 缺乏循证学依据的。

权威的 BTS  指南明确提到一次性抽液不宜超过 1500 mL，并未提及首次抽液，应视患者当时的症状如咳嗽、胸部不适等情况而定。

胸膜腔测压可预防抽液后复张性肺水肿的发生，认为当胸膜腔压力减少 20 cmH2O 终止抽液可预防复张性肺水肿。

虽然更大容积的抽液量被报道是安全的，但综合文献推荐 BTS 指南建议。

参考文献：

1.《内科学》第八版 人民卫生出版社

2.《诊断学》第八版 人民卫生出版社

3. 林克. 胸腔积液首次抽尽法并注入异烟肼、地塞米松治疗结核性胸腔积液 40 例. 临床荟萃.2002,17(6)

4.Tom Havelock,et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii61-76.

5. 王晓娟，施焕中. 关于胸腔穿刺术的几个问题. 中华结核和呼吸杂志.2015,38(7):551-552

6.Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, 2010, 65 Suppl 2: ii32-40.

7. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg, 2007, 84(5): 1656-1661.

8. Josephson T, Nordenskjold CA, Larsson J, et al. Amount drained at ultrasound-guided thoracentesis and risk of pneumothorax. Acta Radiol 2009;50:42-7.

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这个问题临床中经常遇到，

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